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Interruption volontaire de grossesse
Méthode médicamenteuse
Sophie Omnès, Joëlle Boccara, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris. L’interruption volontaire de grossesse (IVG), légale en France depuis 1975,reste un problème de santé publique, compte tenu du nombre de femmes concernéeschaque année. La loi du 4 juillet 2001 a été élaborée dans le souci de faciliter l’accèsà l’IVG ainsi que la prescription de contraceptifs. Environ 220 000 IVG sont pratiquéeschaque année, et ce taux est stable depuis 1990 [1].
Malgré cette nouvelle loi, les patientes doivent toujours surmonter des difficultés pourobtenir un rendez-vous de consultation et d’hospitalisation. Ces délais trop longs peuventamener certaines femmes à dépasser le délai légal et d’autres à subir une IVG tardive làoù elle aurait pu être précoce.
Le décret de juillet 2004 permet maintenant aux femmes d’avorter en dehorsd’un établissement de santé, afin d’essayer de réduire ces délais.
Ce décret concerne les IVG précoces par méthode médicamenteuse.
■ INDICATIONS DE L’IVG MÉDICAMENTEUSE
La convention peut être dénoncée à tout moment, par l’une oupar l’autre des parties contractantes par une lettre motivée, – Réalisable au plus tard au 49e jour d’aménorrhée.
envoyée par pli recommandé avec accusé de réception. – Évaluation médico-psychosociale des patientes éligibles pour Pour s’approvisionner en médicaments nécessaires à la réalisa- tion de cette interruption volontaire de grossesse, le médecin – Patiente informée des différentes techniques et ayant choisi la passe commande à usage professionnel auprès d’une pharmacie ■ CONDITIONS PARTICULIÈRES POUR LES IVG
■ CONDUITE À TENIR
HORS ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
Première consultation
– Diagnostic et datation de la grossesse (échographie montrant la
Les conditions particulières pour les IVG sont définies par les présence d’un sac gestationnel intra-utérin avec mesure de l’em- bryon). L’échographie permet de confirmer que le délai légal est respecté et qu’il ne s’agit pas d’une grossesse extra-utérine.
• délai de transport maximal entre le domicile de la patiente et – Explications des différentes méthodes d’IVG et de leurs com- le centre hospitalier référent d’une heure, • patiente accompagnée par un proche à domicile, – Information sur la contraception et la prévention des maladies • patiente informée de la conduite à tenir en cas d’hémorragie, – Choix de la méthode et signature du certificat de première – Pour le médecin : convention entre le médecin et un établisse- – Prescription d’une carte de groupe sanguin si la patiente n’en Le médecin doit apporter la justification d’une expérience pro- – Proposition de rencontrer une personne ayant satisfait à une fessionnelle adaptée, soit par une qualification universitaire en formation qualifiante en conseil conjugal (obligatoire pour les gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique, soit par une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un éta- – Explication du protocole (feuille avec dates de rendez-vous blissement de santé. Cette pratique doit être attestée par le direc- prévus) et des mesures à prendre en cas d’effets secondaires.
teur de cet établissement sur justificatif présenté par le respon- – Remise d’un document avec les coordonnées exactes de l’éta- blissement de santé (adresse et téléphone), ainsi qu’une fiche de Cette convention est établie pour une durée de 1 an. Elle est renou- liaison contenant les éléments utiles du dossier médical (pour les velée chaque année par tacite reconduction à la date anniversaire.
La Revue du Praticien Gynécologie et Obstétrique - 15 janvier 2005 - n° 89 ● Prise en charge de l’IVG médicamenteuse avec et sans hospitalisation
IVG MÉDICAMENTEUSE
IVG MÉDICAMENTEUSE HORS
AVEC HOSPITALISATION
D’UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
1re consultation
1re consultation
Confirmation du diagnostic et du
Confirmation de la grossesse
terme de la grossesse (échographie)
et du terme (échographie)
Information technique
Informations des techniques
et déroulement
et de leur déroulement
Information contraception et MST
Information contraception et MST
Prescription d’un groupe sanguin si
Vérification de l’absence
de contre-indication spécifique
± conseil conjugal
à l’IVG à domicile
Remise d’une feuille de rendez-vous
avec les coordonnées du centre
référent (téléphone adresse)
2e consultation
2e consultation
Confirmation de la demande
Confirmation de la demande
(signature consentement)
et signature du consentement
Prise de Mifégyne
Prise de Myfégine
Information sur la conduite à tenir
en cas de complication
Remise de la fiche de liaison
3e consultation (au cours
3e consultation (48 heures après
d’une brève hospitalisation)
la 2e) au cabinet
Prise de misoprostol, renouvelée
Prise de misoprostol
si besoin selon le protocole
Prescription d’une contraception
du service
à débuter le soir même
Injection de γ-globulines anti-D
Information sur la conduite à tenir
si besoin
en cas de complication
Prescription d’une contraception
Compléter la fiche de liaison
à débuter le soir même
4e consultation (J14-21)
4e consultation (14 à 21 jours
Vérification de la vacuité utérine
après la 3e)
(échographie)
Vérification de la vacuité utérine
Vérification de la bonne observance
(échographie)
de la contraception
Vérification de la tolérance et
de l’observance de la contraception
n° 89 - 15 janvier 2005 - La Revue du Praticien Gynécologie et Obstétrique Deuxième consultation :
■ AVANTAGES
J8 (délai réduit à 48 heures si urgence)
DE LA MÉTHODE MÉDICAMENTEUSE
– Confirmation du souhait d’IVG.
– Signature du certificat de 2e consultation.
– Évite les risques d’une anesthésie générale.
– Signature du consentement en cas d’IVG ambulatoire.
– Moins de risque infectieux qu’avec la méthode chirurgicale.
– Administration de mifépristone (Mifégyne) 200 mg selon les ■ CAS DE L’IVG
recommandations de l’Anaes ou 600 mg conformément à l’auto-risation de mise sur le marché.
HORS ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
Troisième consultation :
– Permet de répondre à la demande des femmes malgré la pénu- 48 heures après la prise de mifépristone
rie de lits dans certaines régions.
Si elle a lieu lors d’une hospitalisation de jour : – Accès plus facile et plus rapide à une prise en charge, donc plus – administration de misoprostol (Gymiso) : 400 µg en une prise de facilité à rester dans les délais de la méthode médicamenteuse.
– Plus de confidentialité, confort personnel.
– Les forfaits pour l’IVG ont été réévalués par l’arrêté ministé- – administration de γ-globulines anti-D si patiente Rhésus négatif ; riel du 23 juillet 2004. Le forfait pour une interruption volon- – prescription d’une contraception à débuter le soir même ; taire de grossesse par méthode médicamenteuse est de – prescription d’une échographie à réaliser 12 à 15 jours plus 257,91 € ; il est de 191,74 € pour l’IVG hors établissement de tard pour vérifier la vacuité utérine.
santé. Pour cette dernière, le forfait comprend les 4 consulta- L’hémorragie, témoin de l’effet du traitement médical, survient tions et le prix des médicaments nécessaires.
dans les 4 heures qui suivent la prise de misoprostol.
■ CONCLUSION
En cas d’IVG hors établissement de santé :– prise du misoprostol lors d’une visite au cabinet (avec patiente La possibilité de réaliser des IVG en dehors d’un établissement de santé va peut être permettre aux femmes un accès plus facile aux – mêmes prescriptions que lors de l’hospitalisation.
consultations. Le nombre d’IVG annuel, qui ne diminue pas mal-gré des mesures comme la vente sans ordonnance de la pilule du Quatrième consultation :
lendemain, doit également nous faire réfléchir. Beaucoup de pro- 14 à 21 jours après la prise de misoprostol
grès sont encore à faire dans l’observance de la contraception.
– Vérification de la vacuité utérine : échographie.
– Vérification de la prise correcte de la contraception et de sa 1. Vilain A, Mouquet MC. Les interruptions volontaires de grossesse en 2001. Études et résultats. Paris : ministère de la Santé, de laFamille et des Personnes handicapées. Direction de la recherche des ■ CONTRE-INDICATIONS
études de l’évaluation et des statistiques, décembre 2003, 279.
2. Ashok PW, Penney GC, Flett GM, Templeton A. A effective regi- DE LA MÉTHODE MÉDICAMENTEUSE
men for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases.
Hum Reprod 1998 ; 13 : 2962-5.
3. Elul B, Ellerston C, Winikoff B, Loyaji K. Side effects of mife- – Patiente ne pouvant se soumettre à la contrainte des multiples pristone-misoprostol abortion versus surgical abortion. Data from a trial in China, Cuba and India. Contraception 1999 ; 59 : 107-14.
4. Cameron ST, Glsier AF, Logan J et al. Impact of the introduction – Pour la mifépristone : contre-indication si insuffisance surré- of a new medical method on therapeutic abortions at the royal infir- nale, asthme sévère non équilibré par un traitement, allergie mary of Edimburgh. Br J Obstet Gynaecol 1996 ; 103 : 1222-9.
– Grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie, suspicion de grossesse extra-utérine. Déconseillée si insuffi- POUR EN SAVOIR PLUS
sance rénale ou hépatique, malnutrition.
– Pour le misoprostol, bien qu’aucun accident cardiovasculaire – Décret n° 2002-796 du 3 mai 2002 fixant les condi-
n’ait été rapporté, il est demandé d’évaluer le rapport bénéfice- tions de réalisation des interruptions volontaires
risque (par rapport à la méthode chirurgicale) pour les patientesfumant plus de 10 cigarettes par jour et âgées de plus de 35 ans.
de grossesse hors établissement de santé et modi-
fiant le décret n° 2000-1316 du 26 décembre 2000
■ COMPLICATIONS
relatif aux pharmacies à usage intérieur.
– Risque de rétention partielle ou complète oscillant entre 2,5 et – JO n° 152 du 2 juillet 2004 page 12061 texte n° 27
relatif aux conditions de réalisation des interrup-
– Risque infectieux faible, inférieur à celui de la méthode chirur- tions volontaires de grossesse hors établissement
de santé et modifiant le code de santé publique.
– En rapport avec la prise de misoprostol : nausées, vomisse- – JO n° 173 du 28 juillet 2004 page 13433 texte
n° 33 relatif aux forfaits afférents à l’interruption
– Le risque de rupture utérine est exceptionnel : 1 cas rapporté volontaire de grossesse.
lors d’une IVG du 1er trimestre sur un utérus cicatriciel.
La Revue du Praticien Gynécologie et Obstétrique - 15 janvier 2005 - n° 89 RÉFÉRENCE
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Source: http://centreplanif.chru-lille.fr/doc/Interruptionvolontairedegrossesse/64270_1priseenc.pdf