Avn foredrag klinisk#188780.cwk (tb)

Arno Victor Nielsens indlæg på konference om UDVIKLING OG IMPLEMENTERING AF KLINISKE RETNINGSLINIER, afholdt af DASYS, Århus Universitet på Herlev Hospital, 22.-23. sept. 2010 vrangforestillinger kvit. Jeg led engang af den vildfarelse, at der da ingen ben er i at udøve sygeplejegerningen. Det kan enhver da, hvis man er udstyret med et omsorgsgen. Nu er jeg blevet klogere. Der er mange ben i sygeplejen, nemlig de flueben man skal sætte i tjeklisten, som ifølge kritikerne stjæler opmærksomheden fra patienten.
Når man har fulgt de kliniske retningslinier, har man god samvittighed. Den bedste måde at holde sin samvittighed ren på er jo at undlade at bruge den.
Jeg er ikke modstander af kritiske retningslinier, for når man hører at det vrimler med afghanske og afrikanske læger uden eksamenspapirer på de danske hospitaler, kan man da kun håbe, at de i det mindste følger manualen. Man kan selvfølgelig undre sig over at alt andet end lægernes kvalifikationer skal kontrolleres. Overbegrebet for denne konference er jo begrebet kontrol.
Som I har bemærket, så har oplægsholderne skullet fremsige trosbekendelsen til Vibeke Krøll, før de kunne gå i gang med deres oplæg. “Hvorfor vil du arbejde med EBP?” Det er jeg sluppet for, men jeg vil da ikke stå tilbage for alle de andre, så her er min trosbekendelse om “Kliniske retningslinier”. Videnssamfundet kan selvfølgelig ikke acceptere uvidenhed, og ej heller at viden ligger ubrugt hen. Vi helbreder syge, rehabiliterer kriminelle, underviser børn, passer børn, træner sportsfolk, gør rent osv., og det har vi nogen til at gøre for os, læger, sygeplejersker, lærere, trænere, pædagoger, rengøringsassistenter. Nogen gør det godt, andre gør det mindre godt, og atter andre er helt umulige. Vi har at gøre med praksisser, som man oplæres i og indøves i. Nogen har virkelig taget, som vi siger. De har talent for det, hos andre er det lige til øllet.
Vi har alle på vores krop erfaret det i skolen og på de videre uddannelser. Der var gode lærere og dårlige lærere. Det var som med vejret, alle talte om det, men ingen kunne gøre noget ved det. Havde man en god lærer, var man bare heldig.
Men det er ikke længere acceptabelt, at lade fru Fortuna regere. Vi vil vide, hvorfor eller snarere hvordan nogen bliver god til deres arbejde, og så skal denne viden dokumenteres og implementeres. Der skal forskes i måden de bedste gør det på. Vi vil have vished, evidens, og så skal det være standarden på området. Man overlader ikke længere noget til tilfældigheden. Og tilfældighedens fjende nummer et er videnskaben. EBP/S(evidensbaseret praksis/sygepleje) er ikke et isoleret fænomen. Overalt skal der handles evidensbaseret. Der skal forskes i, hvad der virker, og så skal det være retningslinien. Så spilder man ikke tid og ressourcer på det virkningsløse.
Når evidensbaseret praksis vinder indpas, møder det selvfølgelig modstand. For tiden er modstanden mest højlydt i den pædagogiske verden. Lærernes metodefrihed er jo næsten nedfældet i grundloven, mener vi, så nu raser kampen her. Men den er tabt på forhånd. Uddannelsen til lærer, pædagog, sygeplejerske, professionshøjskoler, også kaldet university College, og uddannelsen ligestilles med en bachelor, så kandidaterne bare kan fortsætte videre frem og få status af videnskabsmænd/forskere, akademikere.
Vi taler om et paradigmeskifte eller ligefrem om “evidensbevægelsen”, og I er dens stormtropper med Preben som jeres Obersturmbannführer. Når jeg lytter til Vibeke og Preben fra CKR (Center for Kliniske Retningslinier), vrimler det med metaforer, som stammer fra bevægelsen. Vi er på vej, vi er på en rejse, og modstanden kaldes barrierer, altså noget man kører ind i. I skelner mellem interne og eksterne barrierer, dvs. noget som skal ryddes af vejen. I taler ikke om modvilje, om modstand, om modsatte opfattelser, end ikke om dogmer og myter, selv om én gjorde i dag.
I er optaget af, hvordan I får udbredt det glade budskab, EBP-evangeliet. Der skal plantes mindst en fra bevægelsen på alle afdelinger, og så skal I ind på grunduddannelsen og have fat i de ubefæstede sjæle.
Der bliver virkelig holdt kontrol med jer. Der skal altid være to til stede. Vejlederen, Yrsa, chefideologen, rykker prompte ud fra Centeret for at overvåge de sygeplejersker, der udfærdiger kliniske retningslinier. Og man kan kun få lov til at arbejde med KR, hvis man har en kandidatgrad eller en Master. Og over det hele troner Det videnskabelige Råd, Vogternes Råd.
Som det blev sagt, så er vi endnu i en fase, hvor sproget ikke er blevet lagt fast endnu. Nu fødes en diskurs, et fagsprog. Det er spændende at følge, hvorledes en videnskab, sygeplejevidenskaben fødes. Der skal være opbakning fra institutioner, duelighedstegn og incitamenter, og der skal skabes en jargon, en diskurs, en kode. Videnskab er at lyve i flok, hvis man er mange nok - der taler samme sprog.
Bakterier findes ikke - læs selv Bruno Latours bog om Pasteur - og det gør heller ikke tyngdekraften: "Newton har ikke "opdaget" en lov, der længe har været holdt hemmelig som løsningen på en rebus, men han har udført en skaberakt. Han har grundlagt et menneskeligt sprog, der samtidig kunne udtrykke stjernerne,"(Saint-Exupery: Blæsten, sandet og stjernerne, 1939).
Det interessante er jo, at bevægelsen kommer udefra og ovenfra. I taler om “integration af KR i professionsuddannelserne. I er altså indvandrere. I stammer som alt muligt andet fra USA, Canada, England. EBP skyldes ikke et oprør fra gulvet, fra fodfolket. Det er heller ikke patientforeningerne, som nu kræver effektiv behandling.
Lea havde fundet nogle formuleringer i uddannelsesbekendtgørelsen, som hun mente kunne skaffe EBR ind på grunduddannelsen. Uddannelsen skal nemlig tilgodese “Udviklingen af professionen”. Ja, men jeres kritikere vil måske sige, at EBP er ensbetydende med “afviklingen af professionen”.
Det er kernen i det meste af kritikken af EBP, at den gør sygeplejersker til små læger, indordner og underordner jer i lægens rationalitetsform, rationalitetstype, EBM (evidensbaseret medicin). Lægekunsten er jo blevet til lægevidenskab i og med EBM. Sygeplejen er bare en light udgave, og dermed er sygeplejerskerne for altid rangeret lavere end læger.
Plejearbejdet kan i dag overlades til den nye underklasse: social- og sundhedsassistenterne. “Opgaveglidning” kalder man den glidebane, som betyder at sygeplejersker bliver mini-læger og sundhedsassistenter bliver mini-sygeplejersker. Normalt glider man kun nedad, men her trodser man tyngdeloven og glider opad. Derfor er alle tilfredse. Sygeplejerskerne skal i stedet overtage mere og mere af lægernes arbejde, f.eks at endoskopere, undervise patienter og pårørende og hinanden, kvalitetssikre, arrangere livsstilskurser som led i forebyggelse, modernisere organisationen efter de seneste public management- og public policy- principper Betegnelsen sygeplejerske er vel allerede ved at være forældet. Evidensbaseret sygepleje (modsat erfaringsbaseret), mener nogle jo er en contradictio in adjecto (en selvmodsigelse) i stil med evidensbaseret kærlighed. Engang havde lægen og sygeplejersken samme slags viden, nemlig praktisk viden, praktisk kundskab, praksisviden, men så skilte lægen sig ud med påstanden om at lægegerningen anvendte teoretisk, videnskabelig viden. Lægekunsten “omsorgsrationalitet”, en blød rationalitetsform. Nu forenes de igen i EBM, EBP, EBS. De forenes under ordet “Evidens”.
Henrik Vulff er vel den evidensbaserede medicins ypperstepræst herhjemme. Han skelner mellem rationalistisk medicin og empirisk medicin. Rationalisten vil forstå en sygdom til bunds og ud af den forståelse uddrage en behandling. Empiristen interesser sig kun for, hvordan sygdommen jages på flugt. Han er på jagt efter effektive behandlingsformer, kontrollerede kliniske behandlingsforsøg, RCT. Årsagen interesser ikke en empiriker. Kun virkningen. Randomiserede forsøg kan give os vished, evidens for at behandlingen virker. Det er en meget mærkelig brug af evidensbegrebet. Evidens, det indlysende sande, det åbenbarede sande, det selvindlysende sande, det uomgængeligt sande, er jo filosofiens pendant til teologiens tale om åbenbaringen. Intuitiv væsensskuen er evidens i den fænomenologiske filosofi.
Indsigt i en sygdoms natur, væsen kan pludselig åbne ens øjne for sagen. Det er evidens. Intuitivt indser jeg, hvad sygdommen er, og hvad der må gøres mod den. Jeg indser måske så også, at der ikke er så meget at gøre.
Den evidens, som påberåbes på baggrund af kontrollerede forsøg, refererer ikke til min oplevelse af klarhed, men til metoden. 100.000 fluer kan ikke tage fejl. Jo, det kan de faktisk. Det viser historien om mavesårsbakterien H-Pylori. retningslinierne, blev bakterien opdaget. EBM går ud på at afprøve en masse medikamenter. Den kerer sig ikke om den dybere indsigt i sygdommen eller alnaturen.
Man skelner i filosofien mellem rigtighed og sandhed, vished og sandhed. Det rigtige er, som ordet siger, det som retter sig ind efter. Vi kan godt få vished, men det bliver på bekostning af sandhed. Det vi kan sige med vished, er et resultat af en metode. Metoden har ført os frem til resultatet. Hvis vi vil kontrollere validiteten af resultatet, må vi kontrollere metoden, og dem der udfører den. Har de de rigtige duelighedstegn? Vi kan ikke sige, at resultatet svarer til virkeligheden. Vi kan kun sige, at det helt sikkert skyldes metoden. Vi kender problemet fra IQ-tests. Det vi måler er testen, ikke menneskers intelligens. Masser af åbenlyst højt og alsidigt begavede mennesker risikerer at blive målt til at være sinker.
Det er ikke mærkeligt, at EBM er velset af medicinalindustrien. Viagra virker mod impotens. Hvad rager det mig, hvad impotensen skyldes, om den er psykisk eller biologisk betinget. Bare pillen virker. Effekten er alt, årsagen intet.
Engang var hospitaler steder, hvor man fik pleje. Så blev det steder hvor man blev behandlet. I dag er hospitaler medicinalindustriens udviklingsafdeling.
Man kan sige, at man på den måde ikke kommer sygdommen til livs, men kun dens symptomer. Jeg er da ligeglad. Livet er for kort til at interessere sig for sandheden om min sygdom. Jeg skal fungere her og nu. Jeg får min identitet fra mit arbejde, min karriere. Det er lidt egoistisk, for så skal mine efterkommere måske også trækkes med sygdommen.
Set fra organismens side er kræft noget værre djævelskab, set fra den enkelte celles synspunkt er kræft liv - i begyndelsen var celledelingen. Set fra artens synspunkt er kræft en gave. Den rammer hovedsageligt ældre mennesker, som arten ikke har glæde af mere. Der er ingen sandhed, kun perspektiver.
Kritikken af EBP findes i rigt mål. Jeg har fundet artikler, masterafhandlinger, specialer, hele bøger på nettet, frit tilgængelige, som fremfører den samme kritik. Sygeplejen instrumentaliseres. En norsk sygeplejerske, Kari Martinsen, er både magister i filosofi og dr. phil. i historie, og med det generalieblad er hendes kritik forudsigelig: pladderhumanisme.
Sygeplejens særlige vidensform, som er førnævnte praksisviden, er en personbundet viden, som aldrig kan synliggøres, en tavs viden, en handlingsviden til forskel fra afspejlingsviden, påstandsviden, og til forskel fra ren kunnen. Den kan ikke erstattes af lægens kløgtige dumhed. Jeg er fuld af beundring over det intellektuelle offer, mange læger yder i specialiseringens tjeneste. Hvis man er tilstrækkelig stor fagidiot, kan man opnå professortitlen. Man kan blive læge ved at læse bøger. Men sygeplejersken er en vidende kunnen, som man skal indøves i. Hvad der gør en sygeplejerske rigtig god, kan ikke siges, det kan vises. Man gør hende kunsten efter. Helt enkelt: sygeplejersker skal gerne eje sund fornuft. Den vil næsten være et handicap for en forsker.
I omgangen med den syge, kan man løbe ind i problemer, som man løser ved at bruge en viden, man ikke vidste, at man havde. Man gør jo sine erfaringer og de lagres. Nogen har en viden, de søger et problem til. Andre får et problem, de finder en viden til, en viden, de ikke vidste, at de havde, før problemet, krævede en løsning. Det er den vidensart, som nu skal erstattes med manualer.
Sygeplejersken berøves dømmekraft og situationsfornemmelse og skal bare følge opskrifter, regler. Hun reduceres til en som bare skal sætte flueben ud for en masse punkter i et skema. Så er hun på den sikre side. Madkøen i går skyldtes manglende dømmekraft, og at personalet ikke havde fået erstattet den manglende dømmekraft med logistiske retningslinier. Jeg vil gerne undgå den faldgrube, at fremstille tilstanden i dag som et forfald i forhold til en gylden, men nu svunden tidsalder, hvor behandling og pleje var grundig, patientefokuseret, omsorgsfuld.
Det er snarere sådan, at den seneste trend, udvikling, kaster nyt lys på tidligere faser. Nu er det åbenlyst, at behandlingen af syge er underlagt effektivitetskriterier og en økonomisk, samfundsøkonomisk styring. Value for money. Kræmmermentaliteten breder sig. Kritikken af kliniske retningslinier skal ikke bestå i at fremmane et alternativ. Kritikken skal være immanent. Man skal undersøge, om EBS holder, hvad den lover. Slipper vi virkelig for en masse virkningsløse behandlinger, eller får vi tværtimod en masse nye behandlinger med tvivlsom evidens.
Jeg ser i gårsdagens aviser, at mange bliver opereret uden grund. Det skulle skyldes private sundhedsforsikringer. Man kunne udvide anklagen til at mange bliver behandlet uden grund. Jeg vil gerne ride en gammel kæphest. Vi ved jo, at tiden læger alle sår. Vi ved at strejken i 2008 gjorde ventelisterne uendeligt lange, og mange nåede at blive deres sygdom kvit, inden de nåede frem til hospitalet.
Mange behandlinger og megen pleje kan påberåbe sig evidens. Men er det overhovedet evident, at lade sig indlægge på et sygehus? Er det evident at lade sig behandle? Vi helbreder halsbetændelse, lungebetændelse, influenza med antibiotika og tamiflu. Hvad er rationalet i det? At vi hurtigt overvinder den svækkelse, som disse sygdomme medfører. Er det evident, at gøre det på den måde? Influenza kommer man sig over på fra fire til syv døgn. Tamiflu kan forkorte den periode. Men tamiflu kan måske også gøre dig rablende skør. I Japan har man konstateret selvmord blandt børn og unge forårsaget af tamiflu.
Penicillin, antibiotika får os hurtigt på benene, men det skader også vores immunforsvar. Vi tager antibiotika, fordi vi gerne vil være selvberoende, selvhjulpne. Samtidig svækker det vores immunforsvar, som er en konstruktion, der netop skal bekræfte os i den forestilling, at vi er vores egen læge. Hvad betyder opfindelsen af immunforsvaret for vores opfattelse af sygdom? Hvornår opfandt man immunforsvaret? Det er i hvert fald et temmelig nyt begreb. Hvis jeg bliver syg, er det fordi mit immunforsvar ikke er godt nok. Jeg skal sørge for at passe mit immunforsvar. Mange mennesker arbejder hårdt på deres immunforsvar. Sygdomsårsagerne er dermed flyttet ind i kroppen og blevet min private sag. Det er ikke forkert, men det er tidstypisk. Er det evident at betragte sygdom på den måde? Ikke spor. Det er bare tidstypisk.
Jeg er ikke maskinstormer, men jeg lytter når nogen ytrer tvivl om værdien af vaccinationeprogrammer. Alternativet til indgreb i min krop, vil være indgreb i mine omgivelser: ren vand, ren luft, bedre kost, mindre stress.
Især i udviklingslandene satser man ensidigt på ’tekniske’ løsninger. Uddannelse af flere læger, bygning af flere hospitaler og uddeling af mere og mere medicin. I stedet for at sætte ind med grundlæggende og helhedsorienterede sanitære reformer som fremskaffelse af rent drikkevand og ordentlige toilet- og boligforhold, god og rigelig næring.
Hvad er evidensen i “tekniske løsninger” fremfor at ændre de grundliggende livsvilkår? Jeg ser næsten kun samfundsøkonomiske fordele på kort sigt. I Ugeskrift for Læger fra 2009 læser jeg følgende: “Hver dag er i alt 150.000 personer på det danske arbejdsmarked sygemeldte. Sygefraværet medfører omkostninger for samfundet i form af lønindkomstab for borgerne, produktionstab for virksomhederne og udgifter til sygedagpenge for den offentlige sektor. Vi ved også, at langvarigt sygefravær øger den enkelte borgers risiko for udstødelse fra arbejdsmarkedet. Det gør de allerede nævnte omkostninger endnu højere og vil også indebære en belastning for de forsikringsselskaber, der f.eks. medfinansierer den samlede pensionsbetaling ved førtidspensionering. Netop derfor er der grund til også i et økonomisk perspektiv at se på måder til at reducere det langvarige sygefravær. ” Vi har afskaffet sygdommen og erstattet den af “sygefravær”. Sygdom er negation af arbejde, sygdom er tab, intetgørelse. Vi har taget sygdommen fra befolkningen. Jeg vil påstå at staten har frataget os en hel række gøremål og væremåder, som befinder sig i gråzonen mellem at være rask og syg, og som tidligere gjorde livet værd at leve.
Før industrialismen satte sit præg på vores sygdomsopfattelse, var sygdom en væremåde, en livsform. Tidligere brugte de velstillede mange timer og mange penge på deres psykiske og somatiske velbefindende. Den russiske adel lagde sig på briksen i Wien hos Sigmund Freud. Ikke fordi de var skøre eller depressive. De var bare ekstremt selvoptagne. De ville gerne lære sig selv at kende. Når man nu har sig selv, så kan man da lige så godt studere fænomenet. Der var engang noget der hed kurrejser og kurbade. I Gustav Wieds romaner skal hovedpersonerne altid på kurophold i Bøhmen. Thomas Manns roman Troldfjeldet eller Trolddomsbjerget udspiller sig på et kursted. I dag regnes det for sygt, hvis man lægger sig syg. Flugten ind i sygdommen har især kvinder benyttet sig af. Sygerollen var det bedste værn mod en umedgørlig omverden. De tidlige romantikere mente jo, at den, der lever sine længsler ud bliver ramt af sygdom. Sygdom var et adelsmærke. “Talenter og genier kan få dårlige nerver, men ikke de sorgløse, letvægterne de ansvarsløse og arbejdssky gratister”, skrev en svensk læge ved 1900-tallets begyndelse.
Som I ved: tiden læger alle sår. Og man kan derfor med rette spørge: hvad har vi egentlig hospitaler til? Hospitaler helbreder ikke. De fremskynder bare helbredelsen. Det handler udelukkende om at få os på benene så hurtigt som muligt, for at vi kan komme på arbejde. Hvis vi nu ikke levede i et arbejdssamfund, hvordan ville vore sygehuse så se ud? Det er måske et dumt spørgsmål, da sygehusene er et produkt af arbejdssamfundet. industrialismens tidsalder. De syge skulle på benene i en fart. Videnssamfundets hospitaler bliver ganske forskellige fra industrialismens hospitaler, og sygdomsbegrebet vil også gå fra et biologisk, mono-kausalt sygdomsbegreb til et bio-psyko-socialt sygdomsbegreb. I vidensøkonomien er man ikke fit for fight bare fordi man kan stå på benene. Man skal også være psykisk rede til at tage fat. “Sygepleje er at udforske patientens oplevelse af at være syg, konsekvensen i forhold til dagliglivets aktiviteter og hvorledes sundhed for den svært syge kan styrkes.” Det blev sagt ved indvielsen af Center for Kliniske Retningslinjer i 2008.
Den reduktionistiske biomedicin, der opfatter kroppen som en maskine og sygdom som en maskinfejl og lægen som en maskinreparatør, skal nu have veget pladsen for et nyt paradigme, som tillader alternative behandlingsformer, som der er evidens for, f.eks. meditation mod åndenød, hvis man er lungepatient, og massage mod angst.
Før man opdagede bakterier og virus, gik helbredelse ud på at få sygdommen ud af kroppen. Den forkølede udskilte pus gennem næsen, den lungesyge ophostede slim og blod og den mavesyge havde opkastninger og diarré. Man opfattede disse udtømninger som helbredende. Ideen om sygdom som en renselsesproces havde på det tidspunkt præget europæisk medicin i to tusind år og knæsat de udtømmende lægemidler i terapien. Sådan ser vi ikke mere på sygdom og helbredelse, for det er samfundsøkonomisk uforsvarligt. Sygdom er noget som skal overstås i en fart. Vi har mistet retten til at være syge. Jeg siger udtrykkeligt ikke at blive syg. Det har jeg ikke spor lyst til, men skulle uheldet være ude, vil jeg mene, at det er en menneskeret at være syg. I må godt helbrede mig, men I må ikke tage min sygdom fra mig. Vi har i dag hørt om kliniske retningslinier for smertebehandling af børn. Igen spørger jeg: er det evident at bekæmpe smerte for enhver pris? Reduktion af smerte, ja helst total smerteløshed regnes jo for et fremskridt. Samtidig vælter folk ind på SM-klubberne, og en masse ekstremsport handler ikke om andet end at påføre sig og udholde stor smerte. Det er en underlæggende præmis i vestlig humanisme og videnskab, at smerten kan besejres gennem fornuften, og det giver sig de mest forskelligartede udslag fra afskaffelsen af tortur til narkosen og forsikringsvæsenet. Engang fandt man det ansvarsforflygtigende at ville forsikre sig. I dag er det den, som ikke forsikrer sig, som anses for ansvarsløs. Patientforsikring! Nej, det skal vi ikke tale om. Det er påfaldende så ofte man hører og læser, at patienten skal i centrum. Patientens ve og vel er det primære. Evidenstrekanten postulerer en balance mellem patientens ønsker og præferencer, klinikerens ekspertise og den dokumenterede viden. Patient, evidens og sygeplejerske - det er treenigheden i jeres religion. Men standardbehandling er og bliver massefabrikation. Hvad var det Henry Ford sagde til sine kunder om Ford-t’en: “I kan få den lige i den farve I vil, bare den bliver sort”.
Det skurrer i mine ører, når man taler om patientpræferencer, for ingen foretrækker vel at være patient. Det er ligesom “frit sygehusvalg”. De fleste ville vel helst være fri for at komme på sygehuset.
Patienten er blevet til et “behandlingsforløb”. Man har reelt afskaffet patienten og erstattet ham eller hende med det mere abstrakte begreb “patientforløb”? Patienter skal ikke plejes. De skal føres igennem et behandlingsforløb. Den gamle modsætning mellem sygeseng og laboratorium gælder ikke mere. I dag er sygesengen flyttet ind i laboratoriet. Engang var hospitaler steder, hvor man kun fik pleje. Så blev det steder, hvor man også blev behandlet. I dag er hospitaler steder, hvor man “producerer patientforløb”. Det behandlende sygehus er ensbetydende med “Klinikkens fødsel”, jf. Michel Foucaults bog med samme titel. I dag står vi overfor klinikkens død. Tendensen går mod en flugt fra sygesengen. Ja, til en afskaffelse af sygesengen som sådan. De syge er kun på sygehuset som led i et behandlingsforløb. Sengen er en forlængelse af operationsbordet. Det kompenserer man så for med en kontaktsygeplejerske.
Den første rigtige kliniker herhjemme var Lægen Ole Bang, Herman Bangs farfar. Han var stor - Big Bang! I 1820rne etablerede han undervisning ved sygesengen, kaldet »klinisk« undervisning. De medicinstuderende skulle se patienter i stedet for at læse latinske lærebøger. Den tids sygdomsbegreb var mere orienteret omkring de symptomer, som lægen kunne få fortalt og iagttage ved sygesengen. Der var ingen laboratorieprøver, som konkurrerede med lægens kliniske arbejde. Omkring 1840 blev klinikeren Bang overtrumfet af statistikeren Carl Emil Fenger . En ny generation af læger trådte i karakter. De havde dannet deres egen medicinske forening, som forbød medicinske professorer at være medlemmer, og foreningen var i 1839 med til at skabe Ugeskrift for Læger. Fenger skrev i det fire måneder gamle Ugeskrift for Læger om »Den numeriske Methode«. Han mente, at lægevidenskaben var »100 Aar bagud« i forhold til naturvidenskaberne og argumenterede for, at danske læger skulle begynde at tælle og lave statistik. Hensynet til den individuelle patient måtte vige for det statistisk normale: »Det individuelle er Alt, hvad der ligger uden for Reglerne og ikke omfattes af disse, og er derfor ved sin Bestaaen Videnskabens værste Fjende; det udøver samme Indflydelse paa Medicinen, som en Planet, der ikke bevægede sig efter Tyngdens Love, vilde udøve paa Physiken.« Lægekunstens gradvise forvandling til lægevidenskab og evidensbaseret sygepleje og digitaliseringen af sygehusene vil jo med tiden føre til det patientløse og lægeløse hospital. Man forestiller sig faktisk at en fuldt udbygget EPJ (elektroniske patientjournaler) kan overtage en stor del af arbejdet. Den vil revolutionere det kliniske arbejde. Måske helt afskaffe klinikken som begreb. Men klinikken har ikke hele tiden været der. Den dukkede først frem i slutningen af 1700-tallet. Og hvad vil der ske ved at den forsvandt? Alt det klinikken står for, pleje, omsorg, behandling, forebyggelse, diagnose, de konkrete erfaringer, man har gjort med patienter, arbejdsgange, vil maskinen negligere til fordel for standardsvar, til fordel for optimale løsninger.
Jeg forestiller mig, at vi i fremtiden vil få det lægeløse hospital. Får man det dårligt, går man ind på nettet og udfylder et skema med oplysninger om hvor og hvordan det gør ondt - anamnese hedder det vist. Så modtager jeg en diagnose og besked om, at min medicin ligger klar på det nærmeste apotek. Eller også får jeg besked på at møde frem på et hospital eller et hospice, hvor man allerede venter mig.
Det interessante ved et patientforløb er ikke om patienten dør eller overlever, men om forløbet kaster viden af sig, som kan indføres i EPJ, så næste patientforløb bliver endnu bedre og sikrere, endnu mere effektivt. Hvert eneste patientforløb bør kaste viden af sig, bør opfattes som en ressource i kampen om at blive bedre og bedre. Hvert patientforløb skal forstærke organisationens immunforsvar mod fejl i det hele taget.
Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling handler ikke om at gøre behandlingen af den enkelte patient bedre. Det handler ikke om at forbedre den enkelte patients overlevelseschancer, men om at gøre organisationen bedre, dvs. mere effektiv. Det er lige meget om patienten dør, bare operationen lykkes. Det handler om kvalitet og sikkerhed. Ingen vil give afkald på kvalitet. En gammel filosof kan fortælle os, at “Kategorien kvalitet er vanskeligere end alle øvrige kategorier, da den lettere end de andre lader sig bruge på alt.” (Aristoteles) Hvad truer kvaliteten? Hvem truer kvaliteten? Ofte hører vi folk beklage at kvantitet har erstattet kvalitet. Men der er vel også en kvalitet, at man kan få meget for lidt.
Så er der ordet sikring eller sikkerhed. Hvorfor begærer vi sikkerhed? Hvad er prisen for sikkerhed? Sikker sex har da en pris. Det som kendetegner virkeligheden er jo, at den er foranderlig, uforudsigelig. Lad os derfor fornægte virkeligheden. Sikkerhed kan opnås, men ofte på bekostning af virkeligheden. Det jeg kan sige med sikkerhed om virkeligheden er måske ikke meget og måske ikke særlig interessant. Vi ved at sikre investeringer giver små afkast. En læge kan fortælle mig, at der findes behandlinger, som med sikkerhed virker. De bevirker bare ikke noget særligt. Og så kan han foreslå mig at tage chancen. Pia Christmas Møller fortæller, at hun fik sådan et tilbud mod sin ryglidelse. Hun gamblede og vandt.
Den værste fjende, som I ved, er sikkerhed siger Shakespeare i »Macbeth«. Ordet sikkerhed kan jo ikke skjule sin latinske oprindelse - securus, jf. Securitas. Ordet er altså sammensat af se, som betyder uden, og cura, som betyder bekymring. Se-cura vil altså sige “uden bekymring”, bekymringsløs, frygtløs. Ordets latinske original afslører altså, at det positive begreb sikkerhed kun er negativt bestemt, altså som fravær af bekymring. En cand. cur er en sygeplejerske som ikke længere bekymret sig (cura) om sine patienter. Hun er optaget af at følge de kliniske retningslinier.

Source: http://www.cfkr.dk/images/file/Arnoviktorindl%C3%A6gdoku_kont10.pdf