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Dr. med. THEOBALD SAXER
Facharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ANMELDUNG - Fragebogen
Patient
Familienname(n): . Vorname: . Titel:
Krankenkasse . Vers. Nr.: . Geb. Dat.: . Zusatzversicherung . Allgemein: . Zahnzusatz . Arbeitgeber: . Beruf: Versicherter: (nur ausfül en, wenn Patient ein Angehöriger ist)
Familienname: . Vorname: . Titel:
Krankenkasse . Vers. Nr.: . Geb. Dat.: . Arbeitgeber: . Beruf:
empfohlen: . überwiesen: .
Hausarzt: . Facharzt: . Therapeut: .
PLZ-Ort: .
Bitte nennen Sie uns den Grund Ihres Besuches in unserer Praxis
 Sanierungskonzept:  Akutbehandlung Um Zusammenhänge zwischen Zähnen und allgemeinen Erkrankungen zu erkennen und entsprechende Behandlungsmaßnahmen zu treffen, bitte ich Sie um genaue Angaben der folgenden Fragen. Allgemeine medizinische Fragen
Sind Sie derzeit Zeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, Grund: . Waren Sie während der letzten 5 Jahre in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, Grund: . Nahmen Sie während der letzten 5 Wochen regelmäßig Medikamente?  ja Wenn ja, welche: .  größere Operationen . . .  Unfälle, Verletzungen .  Sonstiges . Dr. med. Theo SAXER ● Gänsbacherstr. 12 ● 6020 Innsbruck ● Tel.: 0512-58 88 99 ● Fax: 0512-58 88 99-18 Bitte kreuzen Sie jene Punkte an, auf die Sie ungewöhnlich reagieren
Penicillin . Erythromycin (Antibiotika) . Codein .
Aspirin, Ibuprofen, Paracetamol . Tetracyclin (Antibiotika . Metalle (Gold) . Latex. Lokalanästhetika (Spritzen) . Sonstige . Bitte kreuzen Sie jene Krankheiten/Punkte an, die auf Sie zutreffen
kurzzeitige Ohnmacht . Hepatitis A B C . Asthma .
hoher Blutdruck . Tuberkulose (Tbc) . Atemwegserkrankung . niedriger Blutdruck . HV-Infektion (AIDS) . Heuschnupfen . Blutarmut . Blutgerinnungsstörung . Allergien: Welche? . Magen- od. Darmerkrankung . Blutverdünnung . . Lebererkrankung (Gelbsucht) . Autoimmunerkrankungen . rheumatische Erkrankung . Nierenerkrankung . Herzerkrankung (Herzfehler . Gelenkerkrankung . Glaukom (erhöhter Augendruck) . Klappenersatz, Endokarditis . Strahlentherapie . Schilddrüsenüberfunktion . haben Sie einen Herzschrittmacher . Chemotherapie Hormonstörung . Apoplex (Schlaganfall) . bei Frauen: Besteht eine Osteoporose . Nervenerkrankung (Multiple Sklerose) . Schwangerschaft . Diabetes Typ 1 Typ 2 . Epilepsie (Anfallsleiden) . Raucher. .
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Zahnärztliche Anamnese
Wenn ja, wo . Blutet das Zahnfleisch beim Zähneputzen?  nein Haben Sie manchmal Beschwerden in den Kiefer- und Nasennebenhöhlen? Haben Sie manchmal Schmerzen/Spannungsgefühl im Kiefergelenk/Gesichtsbereich? Leiden Sie unter chronischen Kopf-, Hals- od. Schulterschmerzen? Waren Sie im vergangenen Jahr in zahnärztlicher Behandlung? Empfinden Sie das Aussehen Ihrer Zähne ein Problem? Sind Sie ängstlich während der Zahnbehandlung Falls ein vorgemerkter Termin nicht eingehalten werden kann, ersuche ich höflichst, das mindestens 24 Stunden vorher bekannt zu geben. Nicht abgesagte Termine können in Rechnung gestellt werden. . „Der Patient nimmt zustimmend zur Kenntnis, dass Dr. Saxer als Wahlarzt tätig ist und Honorare vom Patienten direkt zu be- gleichen sind. Bezahlte Honorarnoten können bei der Krankenkassa zwecks Refundierung des Kassenanteils (direkt an den Patienten) eingereicht werden“

Source: http://www.dr-saxer.at/Anmeldung.pdf