CASO CLÍNICO Crisis convulsivas desencadenadas por los antidepresivos. Interacción entre los antidepresivos y los antiepilépticos
Nogueras Ormazábal E1, Sarrasqueta Sáenz P1, Otamendi Murillo A2, González Alen P1,
Presentamos el caso de una paciente que sufrió
cada 12 horas) porque había presentado nuevos
un síndrome comicial con crisis parciales complejas
secundariamente generalizadas desencadenadas al
Seis meses más tarde se encontraba asintomática,
parecer por la toma de escitalopram. Referimos los
las exploraciones complementarias eran normales y
grupos de antidepresivos más seguros y las interaccio-
la RMN craneal estaba dentro de los límites normales.
nes que deben considerarse al iniciar un tratamiento
En la consulta efectuada en año y medio des-
con este tipo de fármacos en pacientes epilépticos.
pués refería haber presentado crisis tónico-clónicasgeneralizadas, sin incontinencia de esfínteres ni
CASO CLÍNICO
mordedura de lengua, de menos de 1 minuto deduración, no relacionadas con desencadenantes. Se
Paciente de 30 años que sufría desde hacía dos
pautaron dos comprimidos de levetiracetam de
años bulimia y crisis de ansiedad controladas con
1.500 mg y que continuara con la toma de 400 mg
fluoxetina y alprazolam. Nacida de parto prolonga-
do que precisó de forceps, convulsiones febriles a
En la revisión posterior realizada un mes después
no había vuelto a presentar nuevas crisis tónicas
Presentó episodios de agitación, nerviosismo con
generalizadas, aunque había tenido algún episodio
sensación de ahogo y muerte inminente, con una
de movilidad espontánea del brazo derecho com-
frecuencia semanal. Ante el empeoramiento de
patible con crisis parcial motora. Las exploraciones
los síntomas se decidió cambiar la fluoxetina por
complementarias (hemograma, bioquímica, ionogra-
ma y niveles de anticonvulsivantes) eran normales. En
En relación con el inicio del tratamiento con esci-
el electroencefalograma no se registraron anomalí-
talopram, la paciente sufrió un episodio de pérdida
as valorables y en el TAC craneal no se objetivaron
de conciencia seguida de movimientos espasmódi-
alteraciones focales morfológico-densitométricas,
cos en el hemicuerpo izquierdo y posteriormente
aunque se apreciaba ”una atrofia encefálica difusa
movimientos tónico-clónicos. Fue diagnosticada de
de predominio supratentorial, del sistema ventricu-
crisis epilépticas parciales complejas secundaria-
lar y fundamentalmente de los surcos periféricos,
mente generalizadas y se inició tratamiento con
con dolicocefalia”, lo que no es un dato esperable
En la revisión neurológica efectuada 9 meses
A lo largo de los dos años siguientes presentó varios
después se dobló la dosis de lamotrigina (200 mg
episodios de crisis tónico-clónicas generalizadas,
C A S O C L Í N I C O C A S O C L Í N I C O
sobre todo en los meses de junio y agosto, y persis-
No está aclarada la relación entre el consumo
tieron las crisis parciales complejas. Se le indicó
de bupropion y el inicio de crisis epilépticas. En
que siguiera con 400 mg diarios de lamotrigina, se
algunos estudios se señala que su poder convulsi-
suspendió el levetiracetam y comenzó el tratamien-
vante es similar al de los ISRS, y en cambio en otros
to con 1.200 mg de oxcarbazepina. Las crisis se
se afirma que baja el umbral convulsivo más que
controlaron, aunque presentó algún espasmo espo-
rádico a la hora de relajarse por la noche.
En pacientes con lesiones cerebrales que les pre-
En la última revisión neurológica efectuada un
dispongan a sufrir crisis epilépticas los ISRS son los
año más tarde las crisis persistían con una frecuen-
fármacos de elección, a excepción de la paroxetina,
cia de una al mes, a excepción del mes de enero,
que ha sido implicada en la aparición de crisis
en que coincidiendo con situación de mayor nervio-
comiciales6. En el caso clínico que hemos expuesto
sismo presentó cuatro crisis tónico-clónicas generali-
no se ha determinado la influencia que tuvo el
zadas que tenían cierta relación con la menstruación.
antecedente de ”crisis febriles en la infancia” en eldesarrollo de las crisis epilépticas que presentó la
COMENTARIO
paciente. Tampoco hemos encontrado trabajos deinvestigación relevantes que la evalúen.
Este caso clínico nos suscitó las siguientes preguntas:
Entre los antiguos antiepilépticos (fenitoína,
• ¿Qué riesgo existe de desencadenar convulsio-
ácido valproico, carbamazepina, fenobarbital…) y
nes al comenzar un tratamiento con antidepresivos
los ISRS el riesgo de interacciones es variable y se
en pacientes sin epilepsia previa? ¿Son seguros los
relaciona con la capacidad que tienen algunos de
interactuar en las vías de metabolización de los
• ¿Debemos tener en cuenta el antecedente de
antiepilépticos. En concreto, la fluoxetina, fluvoxa-
convulsiones febriles en la infancia cuando vamos a
mina2 y paroxetina son potentes inhibidores del
iniciar un tratamiento antidepresivo? ¿Cuál es el
citocromo P450, y el citalopram y escitalopram
antidepresivo más indicado en estos pacientes?
débiles3, 5; el riesgo es nulo con la sertralina4.
• En un epiléptico controlado, ¿qué antidepresivo
La interacción del bupropion con el valproato se
es el más adecuado en el supuesto caso de que
considera grave, ya que disminuye la eficacia y
debamos tratarle un episodio de depresión?
aumenta la toxicidad. La toma conjunta de fluoxeti-
Realizamos una búsqueda bibliográfica para
na y fenitoína determinó un aumento de hasta 1,5
analizar dos aspectos: el poder convulsivante de los
veces las concentraciones séricas de fenitoína.
antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de
La carbamazepina asociada a fluoxetina aumen-
la recaptación de serotonina) y el efecto de la in-
ta la toxicidad y puede presentarse un síndrome
teracción entre antidepresivos y los antiepilépticos
Está probado que los nuevos antiepilépticos
La primera recomendación que encontramos era que
(lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina) no
los epilépticos no controlados no deben tratarse con
interaccionan ni con los AT ni con los ISRS. Tan sólo
antidepresivos. El riesgo de que se desencadenen con-
se ha descrito un caso de hipomanía al asociar
vulsiones en pacientes sin epilepsia al utilizar un antide-
presivo es bajo y varía según los estudios, el origen de
En los cuadros adjuntos resumimos las interac-
los datos y las características de la población (general o
predispuesta). Los antidepresivos tricíclicos (AT) se hanasociado con un mayor riesgo de desencadenar epilep-
CONCLUSIONES
sia frente a los nuevos fármacos como los inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), cuyo
Después de la revisión bibliográfica realizada pode-
mos concluir que en caso de pacientes epilépticos
Crisis convulsivas desencadenadas por los antidepresivos. Interacción entre los antidepresivos y los antiepilépticos
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que padezcan depresión la asociación más
Tabla 3. INTERACCIONES DE CARBAMAZEPINA
conveniente es la de un antiepiléptico como lamo-
CON ANTIDEPRESIVOS
trigina, levetiracetam u oxcarbazepina con cual-
ANTIDEPRESIVO INTERACCIÓN
Siempre se debe comenzar el tratamiento con
dosis bajas, aumentarlas cuidadosamente, mante-
ner la mínima dosis eficaz y evitar en lo posible la
En nuestro caso la paciente no presentó crisis
comiciales cuando seguía tratamiento con fluoxetina
y en cambio aparecieron con el escitalopram.
Consideramos que quedan muchas incógnitas por
resolver sobre el origen de las crisis comiciales en
esta paciente y la influencia que tuvo el escitalopram. Tabla 1. INTERACCIONES DE FENITOÍNA Tabla 4. INTERACCIONES DE ÁCIDO CON ANTIDEPRESIVOS VALPROICO CON ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVO INTERACCIÓN ANTIDEPRESIVO INTERACCIÓN Tabla 2. INTERACCIONES DE FENOBARBITAL Tabla 5. INTERACCIONES CON ANTIDEPRESIVOS DE LAMOTRIGINA CON ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVO INTERACCIÓN ANTIDEPRESIVO INTERACCIÓN
Crisis convulsivas desencadenadas por los antidepresivos. Interacción entre los antidepresivos y los antiepilépticos
C A S O C L Í N I C O C A S O C L Í N I C O Tabla 6. INTERACCIONES DE LEVETIRACETAM Tabla 7. INTERACCIONES DE OXCARBAZEPINA CON ANTIDEPRESIVOS CON ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVO INTERACCIÓN ANTIDEPRESIVO INTERACCIÓN BIBLIOGRAFÍA
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John Monterosso · George Ainslie Beyond discounting:possible experimental models of impulse controlReceived: 17 March 1999 / Final version: 6 June 1999 Abstract Animal studies of impulsivity have typically core of most if not all conceptions, though, is the notionused one of three models: a delay of reward procedure, aof irrationality. In the animal literature, this irrationalitydiffere