Dr mg depuydt sp du med co 2013x

Soins et accompagnement des personnes âgées en fin de vie Service de médecine interne et gériatrie Pr Puisieux Monsieur Dupont âgé de 87 ans présente une nouvelle décompensation respiratoire sur BPCO (la 6ème en 6 mois), il a perdu 12 Kg (60 kg), il est parfois confus, il demande qu’on le laisse tranquille .
Ancien boulanger, marié, 3 enfants, catholique, pratiquantIl est épuisé, dyspnéique, encombré, il ne mange plus, a des troubles de la déglutition, des escarres apparaissent aux talons et au siège.
Sa famille est très inquiète , « jusqu’alors » dit son épouse « il s’en est sorti …» Soins curatifs palliatifs ?Antibiothérapie ?Perfusions ?Nutrition parentérale, entérale ?Aspiration ?Aérosols ?Kinésithérapie expectorante ?Abstention thérapeutique ?Autres propositions ? Soins palliatifs =
soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale Objectifs :
soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes,
de prendre en compte la souffrance psychologique sociale et
spirituelle.
Le malade est un être vivant et la mort un processus naturel
Eviter les investigations et les traitements déraisonnables
Refus de provoquer intentionnellement la mort
Préserver la meilleure qualité de vie possible
Proposer soutien aux proches
Soins palliatifs
Soins continus
SOINS PALLIATIFS ≠ FIN DE VIE
Objectifs :
Privilégier la qualité de vie et non la « quantité » Les traitements et les investigations sont utilisés pour améliorer le confort du patient Objectifs :
guérison, augmentation de la durée de vie Les traitements et les investigations peuvent être agressifs , être toxiques Objectifs :
soulager tous les symptômes sans intention d’accélérer la mort Euthanasie :
Acharnement thérapeutique :
proposer des traitements déraisonnables par rapport àl’état du patient Abstention injustifiée
Difficultés en équipe ou avec la famille par manque de communication 1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 75 ans Accompagner un mourant c’est accompagner une personne âgée institutionnalisation de la mort (2/3 décèdent en institution)Particularités : AVC, démences, entrave à la communication : trouble audition, vision,confusion, agitation, hallucinations, délire.
Polypathologie : insuffisances d’organes….
Cascades de complications conduisent au décès « long mourir » ( 6 mois, 1 an)isolement : familial, amical, socialPerte d’autonomie Adaptation des médicaments, galéniques, posologies et recherches des effets indésirables plus difficile Pas toujours de maladie maligne ou potentiellementAlternance de phase d’aggravation-stabilisationCascades de décompensationDernier épisode de décompensation cardiaque, respiratoire ?fin de vie ou simple épisode aigu? Refus de soins, douleur ?Faut-il mettre en place une assistance nutritionnelle ? faut-il attacher le patient pour lui administrer un traitement ? Comment éviter acharnement thérapeutique ou abstention injustifiée des soins ? Malade, sa famille, l’équipe soignante, les bénévoles Il faut une bonne communication entre tous les intervenantsRéunion d’équipe , dossier de soins, transmissions ++++Prévoir les situations de criseNotion de prescription anticipéeInformation complète, s’assurer que le malade a compris Les 10 questions pour prendre une décision 1 ) Quelle est la maladie principale de ce patient ?2 ) Quel est son degré d’évolution ?3 ) Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?4 ) Est-il facilement curable ou non ?5 ) Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses ?6 ) Que dit le malade, s’il peut le faire ?7 ) Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ?8 ) Quelle est la qualité de son confort actuel ?9 ) Qu’en pense sa famille ?10 ) Qu’en pense les soignants ? Le médecin m’a dit que j’étais malade, ce n’est pas vrai si je m’en sors, je m’occuperai plus de mon mari quand je serai partie tu t’occuperas de mes poissons rouges Grands principes de la prise en charge : avec son entourage, sa famille, ses désirs, ses croyances, ses rites, ses habitudes assurer des soins de confort +++être attentif à une foule de détailsécoute attentivesoigner douleur physique et moraleprendre en compte les besoins spirituels dément, confus : favoriser communication non-verbale Soigner et accompagner jusqu’au bout
Atténuer les symptômes le plus gênants pour le malade Vérifier l’efficacité et la tolérance des traitements Prévenir la réapparition des symptômes Privilégier pour chaque symptôme le traitement étiologique maintien état bucco-dentaire correct +++(soins de bouche) corticoïdes : Solupred 10 mg par jour 3 semaines( si pas
d’infection)
SNG, gastrostomie.?
Quel est l’objectif? que désire le patient ?
diminution de la sensation de soif avec l’âgeconfort si soins de bouche toutes les 2 heures voie orale+++, Epaissir les boissons en cas de troubles de la déglutition Epailis, gélatine alimentaire: 20 g par litre d’eau (mauvais capital veineux et immobilisation) S Salé iso : 500 ml en 6 à 12 heures + Sglucosé iso, 500 ml , épicrânienne + Opsite, face antérieure des cuisses ou Quel est l’objectif? que désire le patient ? Fin de vie = anorexie = absence de sensation de faimCauses : Maladie ( infection cancer ), le syndrome inflammatoire est anorexigène Pas de preuve de l’impact positif de la nutrition artificielle chez le dément en fin de vieJeûne = production de corps cétoniques anoréxigènesLa nutrition artificielle a des effets secondaires : diminution de la sensation de soif avec l’âgeconfort si soins de bouche toutes les 2 heures voie orale+++, Epaissir les boissons en cas de troubles de la déglutition Epailis, gélatine alimentaire: 20 g par litre d’eau (mauvais capital veineux et immobilisation) S Salé iso : 500 ml en 6 à 12 heures + Sglucosé iso, 500 ml , épicrânienne + Opsite, face antérieure des cuisses ou Quel est l’objectif ? De l’hydratation en fin de vie Quels conforts et quels inconforts ? Troubles de la déglutition chez le sujet âgé en situation palliative Réévaluation de l'indication d'une gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) chez le patient âgé en fin de vie (décision de maintien, de retrait ou de repose) "Il va mourir de faim, il va mourir de soif" : que répondre ? Le refus alimentaire chez la personne âgée en fin de vie 2 ) Troubles buccaux, pharyngés, oesophagiens : entrave à la communication, l’alimentationmoyens : glaçons aromatisés, fruits frais(ananas), salive artificielle(Artisial), BrumisateurCoca 2 ) Troubles buccaux, pharyngés, oesophagiens : Fungizone solution(mauvais goût), 4 semaines Solution :1 cas de bicarbonate dans un verre d’eau constante en fin de vieinévitable sous morphineCAT : pas + de 3 jours sans selle laxatifs :lubrifiants (paraffine) attention PNP huileuse(tb déglutition, hernie hiatale)osmotiques+++ : lactulose 2 à 4 sachets par jour ou ++ 1 stimulant : Sénokot, Contalax.
par voie rectale : Normacol parfois sur sondeMicrolax, Eductyl, lavement huile de paraffine, eau oxygénéeTraquer le fécalome.fausses diarrhées Haldol : 1 à 5 mg / j per os ou par voie sous-cutanée, Primpéran, Motilium HTIC, occlusion : Scopolamine par voie sous-cutanée chimiothérapie : antisérotoninergiques : Zophren, Kitril Ces médicaments sont administrables par voie sous-cutanée Attention effets secondaires et associations thérapeutiques comme morphine antiémétiques : Primpéran, Motilium, Haldol Alimentation orale possible, survie 3 semaines si occlusion basse
a ) dyspnée : sensation subjective, pénible évaluation difficileangoisse ++++ équipe soignante, famille, patienttraitement étiologique (évacuation d’1 épanchement)traitement symptomatique : oxygènecorticoïdes, anxiolytiques : Valium, Hypnovel, Lysanxia, rivotril (gouttes)Morphine : 30% dose totale en plus fréquence respiratoire,hyperventilation espace mort, éviter aérosolssirop antitussif : codéïne aspirations des sécrétions bronchiques hautes : agressif+++, éviter fluidifiants bronchiques Scopolamine : 0,25 mg à 5 mg toutes les 4 à 6 h par voie sous-cutanéeDiminuer l’hydratation en phase terminale traiter les troubles gênant le patient ou l’entouragea ) insomnie : bruit en institutionBZD: demi-vie courte ou intermédiaire (séresta, témesta, xanax)somnifère : Imovane, Stilnox Prise en charge relationnelle, attention environnementrassurer, éviter le ligotage, rétablir les repères familiers, atmosphère calmerecherche étiologique douleurs+++, deshydratation, globe vésical, fécalome, pb iatrogène, métabolique, difficultés relationnelles, réalité insupportable traitement symptômatique : Haldol 1 à 5 mg/j, Tercian si agitation; Equanil infection urinaire, miction par regorgement, globe surtout si escarre (macération) ou manipulation douloureuse prévention++++ : matelas, arceau, mousse de décharge d’appuichangements des points d’appui toutes les 4 heures ou coin de mousserenforcement antalgique avant pansement (Morphine sublingual)Pansement de propreté enfin de vie escarres ou plaies infectées et nauséabondes : Pansement au charbon (actisorb…)Flagyl 1 à 3 g per os , Augmentin….
écoute, disponibilité, soutien, visite extérieure au service, ni soignant, ni famille, présence bienveillante, respect de l’autre, savoir être : attentif, à l’écoute, offrir du temps approche différente du malade, complémentarité, déculpabilise les équipes qui n’ont pas toujours le temps Le bénévole fait partie de l’équipe soignante, il reçoit une formation, a un suivi psychologique Les soins sont abordés dans un esprit palliatif Les décisions éthiques sont prises en équipe La famille et le patient en sont informés Loi 09 06 1999 : Droit d’accès à des soins palliatifs Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Loi 22 04 2005 : Droits des malades en fin de vie

Source: http://pirg.fr/wp-content/uploads/2011/11/Dr-MG-Depuydt-SP-DU-Med-Co-2013x.pdf