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Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso
y la obesidad y el establecimiento de criterios
de intervención terapéutica
Jordi Salas-Salvadó, Miguel A. Rubio, Montserrat Barbany, Basilio Moreno y Grupo Colaborativo de la SEEDO* La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial, fruto acepta como punto de corte un valor de IMC de 30 kg/m2 o de la interacción entre genotipo y ambiente. En países desa- superior, aunque también se han establecido valores supe- rrollados como el nuestro, afecta a un gran porcentaje de la riores al percentil 85 de la distribución de la población de población, en todas las edades, condiciones sociales y en referencia. La Sociedad Española para el Estudio de la Obe- ambos sexos. Su prevalencia ha aumentado y continúa au- sidad (SEEDO), en el documento publicado en 19962, intro- mentando alarmantemente en nuestra sociedad, así como dujo algunas modificaciones a la clasificación propuesta por en países de economía en transición, hasta adquirir propor- la Organización Mundial de la Salud (OMS)3: se rebajó el lí- mite inferior del peso normal a 18,5 kg/m2, se subdividió la La obesidad aumenta de manera sustancial no tan sólo el gama de sobrepeso en 2 categorías y se introdujo un grado riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular, sino adicional de obesidad para los pacientes con IMC de 50 también de ciertos tipos de cáncer y otras enfermedades kg/m2 o superior, que son tributarios de indicaciones espe- muy prevalentes, de tal manera que se ha convertido en la ciales en la elección del procedimiento de cirugía bariátrica segunda causa de mortalidad prematura y evitable después del tabaco. Los pacientes con obesidad mórbida presentan En la población infantil y juvenil se utilizan como criterios también un aumento de la mortalidad total y sufren una para definir el sobrepeso y la obesidad los valores específi- gran estigmatización social y discriminación, ya que este cos por edad y sexo de los percentiles 85 y 97 del IMC, res- trastorno mórbido muchas veces no se considera una ver- pectivamente, empleando las tablas de Cole et al4. Ello permitirá establecer comparaciones con estudios internacio- Tras los recientes avances en el conocimiento de esta enfer- nales5. En personas mayores de 60 años, se utilizará el IMC medad, el presente Consenso SEEDO 2007 pretende poner siguiendo los mismos criterios que en adultos. al día las bases para: a) poder identificar fácilmente y eva-luar al paciente que presenta sobrepeso u obesidad; b) pro- Epidemiología de la obesidad en España
porcionar al médico, al personal sanitario y a las institucio-nes de salud pública unas pautas basadas en la evidencia Este documento incorpora datos obtenidos por medición in- para la evaluación y tratamiento del sobrepeso y la obesi- dividual en estudios realizados sobre muestras aleatorias de dad, y c) estimular a los proveedores y gestores de salud ámbito estatal, estudios colaborativos y encuestas de nutri- para que se comprometan en el cuidado de los pacientes ción institucionales llevadas a cabo en diversas comuni- que presentan obesidad y el coste que representa.
dades autónomas españolas y recogidas en el estudio DO-RICA6. Los datos que se presentan de prevalencia desobrepeso y obesidad para adultos se han obtenido median- Diagnóstico y clasificación
te la clasificación de la obesidad antes mencionada. La obesidad es una enfermedad que se caracteriza por el En la tabla 2 se describe la prevalencia de obesidad en Es- exceso de grasa corporal. En función de la grasa corporal, paña por grupos de edad y sexo. En la población infantil y podríamos definir como sujetos obesos a aquellos que pre- juvenil española (2-24 años), de acuerdo con los resultados sentan porcentajes de grasa corporal por encima de los va- del estudio enKid4, la prevalencia de obesidad se estima en lores considerados normales, que son del 12 al 20% en va- un 13,9% y la de sobrepeso en un 12,4%. En conjunto, so- rones y del 20 al 30% en mujeres adultas1. brepeso y obesidad suponen el 26,3%. La obesidad es sig- Aunque el índice de masa corporal (IMC) no es un excelen- nificativamente más prevalente en varones (15,6%) que en te indicador de adiposidad en individuos musculados como mujeres (12,0%). En el grupo de varones, las tasas más ele- deportistas y en ancianos, es el índice utilizado por la mayo- vadas se observaron entre los 6 y los 13 años. En las chi- ría de estudios epidemiológicos y el recomendado por diver- cas, las tasas de prevalencia más elevadas se observaron sas sociedades médicas y organizaciones de salud interna- cionales para el uso clínico, dadas su reproducibilidad,facilidad de utilización y capacidad de reflejar la adiposidad en la mayoría de la población. Para definir la obesidad se Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados según
el índice de masa corporal (IMC) en adultos
Categoría
Valores límite de IMC (kg/m2)
*Al final del artículo se indican los miembros de la comisión de redacción y los expertos que han aportado enmiendas al documento.
Correspondencia: Dr. J. Salas-Salvadó.
Unitat de Nutrició Humana. Hospital Universitari de Sant Joan de Reus.
Facultat de Medicina i Ciències de la Salut. Universitat Rovira i Virgili.
Sant Llorenç, 21. 43201 Reus. Tarragona. España.
Recibido el 18-7-2006; aceptado para su publicación el 25-7-2006.
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SALAS-SALVADÓ J ET AL. CONSENSO SEEDO 2007 PARA LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA La prevalencia de obesidad en la población adulta de 25 a 64 años, según los resultados del estudio DORICA6, se esti- Prevalencia de obesidad en la población española
ma en un 15,5%, y es más elevada en mujeres (17,5%) por grupos de edad y sexo
que en varones (13,2%). El 0,79% de los varones y el 3,1%de las mujeres de entre 25 y 60 años tienen una obesidad Varones (%)
Mujeres (%)
Total (%)
tipo II (IMC de 35-39) y el 0,3% de los varones y el 0,9% de las mujeres presentan una obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2). Datos provisionales del estudio DRECE (Dieta y Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en España)9 muestran que en 14 años se ha producido un incremento del 34,5% en la prevalencia de obesidad, que ha pasado del 17,4% en 1992 a un 24% en 20067. Estos datos con- cuerdan con los obtenidos en la última Encuesta Nacional de Salud, con registros de peso y talla autorreferidos, en la que se describe un incremento absoluto de un 6% en las tasas de obesidad en 14 años de evolución (de un 7,7% en Resultados del estudio enKid5, donde para calcular la prevalencia de obesidad se consi- deraron los valores específicos por edad y sexo del percentil 97 del índice de masa corpo- ral (IMC), empleando las tablas de Orbegozo confeccionadas por Hernandez en 1988; bre- Para la población mayor de 65 años se estima una preva- sultados del estudio DORICA6, en el que para definir la obesidad se emplearon valores deIMC por encima de 30 kg/m2; cpara definir la obesidad se utilizaron valores de IMC por en- lencia de obesidad del 35% (un 30,9% en varones y un cima de 30 kg/m2; dresultados del estudio de Gutiérrez Fisac et al9; eresultados del estudio 39,8% en mujeres). Esta prevalencia es mayor (36%) en la población anciana no institucionalizada9 que en la institu-cionalizada (21%)10.
Los resultados del estudio enKid han puesto de manifiesto morbilidades mayores o menores; d) estudio de los hábitos que la obesidad en la población española en edad infantil y alimentarios, descartando posibles alteraciones del compor- juvenil está adquiriendo dimensiones que merecen una es- tamiento alimentario, y nivel de actividad física; e) registros pecial atención. La prevalencia de obesidad, según este es- de los intentos previos de pérdida de peso, los tratamientos tudio, es más importante en la población en edad escolar, utilizados y su eficacia, y f) motivación para enfrentarse a especialmente en los años que preceden al brote puberal.
un nuevo programa de adelgazamiento.
El consumo elevado de productos de bollería industrial y deotros alimentos ricos en grasas, el bajo consumo de frutas y Exploración física y estudios complementarios verduras y un estilo de vida sedentario se han identificado La exploración física irá dirigida a observar la presencia de como factores determinantes de la obesidad en este grupo signos de obesidad secundaria (hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, hiperinsulinismo, hipogonadismo, síndrome de En la mayoría de los estudios realizados en adultos en Espa- ovarios poliquísticos, etc.) y, a la vez, consecuencias de la ña, la prevalencia de obesidad es más elevada en el sub- propia obesidad (signos de insuficiencia cardíaca, dislipe- grupo femenino y aumenta a medida que avanza la edad, mia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, entre otras).
especialmente en las mujeres con menor nivel de instruc- Para completar el estudio básico del paciente, será indis- ción12,13. Entre los factores que influyen en una mayor pre- pensable la realización de una analítica general, una eco- valencia de la obesidad destacan, por un lado, los ligados al grafía abdominal –para descartar la presencia de colelitiasis, estilo de vida, tales como mayor sedentarismo, menor con- hígado graso u ovarios poliquísticos–, pruebas funcionales sumo de frutas y verduras, así como el incremento del apor- respiratorias y estudio polisomnográfico para el diagnóstico te calórico a expensas de grasas o de alcohol. De otra parte, de síndrome de apneas durante el sueño, o ecocardiografía la multiparidad, un bajo nivel socioeconómico y cultural y ante la sospecha de insuficiencia cardíaca o enfermedad residir en las comunidades autónomas del sudeste del país, valvular. El registro de la presión arterial debe realizarse con del noroeste y Canarias5 son factores asociados a una pre- un esfigmomanómetro adaptado para obesos; la anchura recomendada del brazalete para adultos con obesidad mo- En población adulta, la prevalencia de obesidad en España derada es de 14 a 15 cm, y para personas muy obesas, de se sitúa en un punto intermedio entre los países del norte de Europa, Francia y Australia, que presentan las proporcio-nes de obesos más bajas, y EE UU y los países del este eu- Evaluación de la adiposidad global y regional ropeo, que en la actualidad tienen las mayores prevalen-cias. Peso, talla e IMC. Se pesará al paciente sin zapatos y en ropainterior. A partir del peso y la estatura se calculará el IMC,con la fórmula: peso expresado en kilogramos, dividido por la Valoración de la obesidad
talla al cuadrado expresada en metros cuadrados (kg/m2).
Anamnesis En la obesidad, es imprescindible la realización de una his- Determinación del perímetro de la cintura. Se determina toria clínica completa, donde se recojan antecedentes fami- con una cinta métrica flexible, milimetrada, con el paciente liares y personales de interés, se efectúe una pormenoriza- en bipedestación, sin ropa y relajado. Se debe localizar el da anamnesis dirigida, se profundice en la evolución de la borde superior de las crestas ilíacas y, por encima de ese obesidad a lo largo de la vida y se hagan constar aquellos punto, rodear la cintura con la cinta métrica, de manera pa- aspectos de interés en cuanto a la alimentación y hábitos de ralela al suelo, asegurando que esté ajustada, pero sin com- vida. Concretamente, se prestará especial atención a los si- primir la piel. La lectura se realiza al final de una espiración guientes puntos: a) causas desencadenantes de la obesidad normal. Pese a ser un parámetro aparentemente muy senci- (gestación, menopausia, cese del consumo de tabaco, toma llo de determinar, en la práctica la medida puede resultar de fármacos asociados a un incremento de peso corporal); compleja. Esto es así, fundamentalmente, porque no siem- b) causas secundarias de obesidad; c) identificación de co- pre es sencillo localizar las referencias anatómicas en pa- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SALAS-SALVADÓ J ET AL. CONSENSO SEEDO 2007 PARA LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA absorciometría radiográfica de doble energía y otros méto-dos de estimación de la composición corporal son de utili- Alteraciones asociadas a la obesidad
dad clínica limitada, relegándose su uso a la investigación.
Enfermedad cardiovascular arteriosclerótica Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebrovascular Alteraciones asociadas a la obesidad
La morbilidad asociada al sobrepeso y la obesidad se ha comprobado en muchas alteraciones de salud, entre las Síndrome de apneas obstructivas durante el sueño que cabe destacar la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la disli- pemia, la hipertensión, la enfermedad coronaria y cerebro- Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2Hipertensión arterial vascular, la colelitiasis, la osteoartrosis, la insuficiencia car- díaca, el síndrome de apneas durante el sueño, algunos tipos de cáncer, alteraciones menstruales, la esterilidad y al- teraciones psicológicas. En la tabla 3 se resumen las altera- Disfunción menstrualSíndrome de ovarios poliquísticos ciones más comúnmente asociadas a la obesidad. El clínico debe realizar un esfuerzo para determinar las enfermedades asociadas al exceso ponderal y especialmente las suscepti- bles de mejoría tras la pérdida de peso.
ColelitiasisEsteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica, cirrosis Reflujo gastroesofágico, hernia de hiato El síndrome metabólico es una constelación de factores de riesgo asociados a la obesidad abdominal, entre los que se cuentan la dificultad en la utilización de glucosa (resistencia a la insulina), la dislipemia aterogénica y la hipertensión ar- terial. Puede considerarse una entidad clínica especial, que confiere un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y/o Cáncer (mujer: vesícula y vías biliares, mama y endometrio en la diabetes. Si bien la patogenia del síndrome metabólico y de posmenopausia; varón: colon, recto y próstata) cada uno de sus componentes es compleja y no suficiente- Alteraciones cutáneas (estrías, acantosis nígricans, hirsutismo, mente conocida, la obesidad central y la resistencia a la in- sulina se han considerado los ejes centrales del síndrome.
Alteraciones psicológicasAlteraciones psicosociales Hay diversas definiciones de síndrome metabólico, entre las que cabe destacar la realizada por la OMS en 1998 y la Trastornos del comportamiento alimentario plasmada en el tercer informe del National Cholesterol Edu-cation Program Expert Panel on Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). Estaúltima, recientemente actualizada15, es más simple y útil cientes obesos, lo que favorece una nada despreciable va- desde el punto de vista clínico, ya que la de la OMS requie- riabilidad entre observadores. El perímetro de la cintura es re la realización de un test de sobrecarga oral de glucosa y un mejor indicador de la grasa visceral (y de sus cambios la determinación de insulina. Más recientemente están to- con la pérdida de peso), así como del riesgo cardiovascular, mando fuerza los criterios establecidos por la International Diabetes Federation16, ya que en ellos se especifican puntosde corte para el perímetro de la cintura propios de la pobla- Otros métodos de determinación de la composición corpo- ción europea (y otras poblaciones), y además es una clasifi- ral. La medida de los pliegues cutáneos y la determinación cación de uso clínico fácil y asequible. En la tabla 4 se reco- de la cantidad de grasa mediante impedancia bioeléctrica, gen los criterios utilizados en cada clasificación. En aras de Definición del síndrome metabólico según los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP III), definición actualizada
en 2005, y la International Diabetes Federation (IDF)16
Presencia de obesidad central, definida por la medida del perímetro de la cintura en población europea de ≥ 94 cm en varones y ≥ 80 cm en – Obesidad central, definida por una medición del perímetro de la cintura Junto a 2 o más de los siguientes factores: – Aumento de los triglicéridos (≥ 150 mg/dl o 1,7 mmol/l) o tratamiento específico para la reducción de los triglicéridos – cHDL reducido (< 40 mg/dl o 1,03 mmol/l en varones y < 50 mg/dl en mujeres) o tratamiento específico para esta alteración en el cHDL – Aumento de la presión arterial: sistólica ≥ 130 y/o diastólica Sistólica ≥ 130 y/o diastólica ≥ 85 mmHg, o toma de tratamiento ≥ 85 mmHg, o toma de tratamiento antihipertensivo – Aumento de la glucosa plasmática en ayuno: glucemia ≥ 100 mg/l – Aumento de la glucosa plasmática en ayuno: glucemia ≥ 100 mg/l (5,6 mmol/l), o diabetes tipo 2 anteriormente diagnosticadab cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.
aEn japoneses los puntos de corte considerados son de 85 cm en varones y de 90 cm en mujeres, y en población china y asiática son de 90 y 80 cm en varones y mujeres, respectivamen-te; bsi la glucemia es superior a esta cifra, se recomienda la realización de una prueba de sobrecarga oral de glucosa, aunque no es necesaria para el diagnóstico del síndrome metabólico.
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SALAS-SALVADÓ J ET AL. CONSENSO SEEDO 2007 PARA LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA poder establecer comparaciones con otros estudios, se re- comienda utilizar ambos tipos de clasificaciones para no in- Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores que
confieren el exceso de peso y la distribución del tejido
La resistencia a la insulina, como eje central del síndrome metabólico, se acompaña de otras alteraciones que no seincluyen en los criterios diagnósticos de aquél, pero que su- Riesgo relativo a partir del perímetro
ponen un incremento adicional del riesgo cardiovascular y de la cintura
IMC (kg/m2)
Varones ≤ 102 cm
Varones > 102 cm
Mujeres ≤ 88 cm
Mujeres > 88 cm
– Factores lipídicos: incrementos de las apolipoproteínas B y C-III, partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas (muy aterogénicas), incremento de la lipemia posprandial y disminución de la apolipopro- – Factores protrombóticos: incremento de las concentracio-nes del inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1 y del fibrinógeno, y aumento de la viscosidad. Primer paso: determinación del riesgo relativo – Factores proinflamatorios: incremento del recuento de de morbimortalidad en función del grado de leucocitos, aumento de las citocinas factor de necrosis tu- exceso de peso y distribución de la grasa moral alfa e interleucina 6, de la proteína C reactiva17 y de laresistina, o disminución de la adiponectina.
La determinación del grado de exceso de peso y de la distri-bución de la grasa en el organismo sirve para evaluar el riesgo relativo de que el paciente presente comorbilidades – Otros: hiperuricemia, hiperhomocisteinemia, esteatohepa- metabólicas, otras enfermedades asociadas a la obesidad y titis no alcohólica, síndrome de apneas durante el sueño, enfermedades cardiovasculares, especialmente la DM2, síndrome de ovarios poliquísticos18.
pero también, aunque en menor grado, la hipertensión arte-rial, la dislipemia y otros procesos, antes enumerados, que La prevalencia del síndrome metabólico es diferente entre se asocian estrechamente a estos factores. En la tabla 5 se poblaciones, debido a la influencia de la raza, el sexo y la clasifica el riesgo relativo en función del IMC y el perímetro edad en su definición. De acuerdo con los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP III), la prevalencia media en EEUU se encuentra en el 20-30%19. La prevalencia estimada Segundo paso: determinación del riesgo absoluto de síndrome metabólico en España, según diversos estudios epidemiológicos, va desde un 17% en Segovia20, pasando El riesgo absoluto en un paciente que presente obesidad se por el 25% del Spanish Insulin Resistance Study21 y el estimará a partir de la valoración del riesgo relativo asociado 24,4% en la Comunidad Canaria22, hasta el 28,9% en Va- al exceso de peso y la distribución adiposa, y de la determi- lencia23. Estas diferencias pueden deberse a la edad de los nación de factores de riesgo asociados a la obesidad. En la participantes, al IMC promedio de la muestra y a la contri- actualidad no disponemos de datos propios sobre el riesgo bución porcentual de cada uno de los componentes del sín- de mortalidad y cardiovascular asociado a la obesidad en po- blación española. Siendo consciente de ello, la SEEDO asu-me los siguientes niveles de riesgo e indica cómo calcularlos.
Riesgo que confiere la obesidad
Identificación de los pacientes obesos con riesgo absoluto La obesidad, especialmente la visceral, confiere un aumen- de morbimortalidad muy alto. Todos los pacientes con obe- to del riesgo de morbimortalidad no sólo de origen cardio- sidad que presenten los siguientes procesos asociados a la vascular, sino también de otras causas como es el caso del obesidad deberán ser considerados de alto riesgo, por lo cáncer o la diabetes y sus complicaciones. La mayor parte que necesitarán tratamiento intensivo de todas las enferme- de los estudios epidemiológicos poblacionales24 observan dades o factores de riesgo enumerados, así como del exce- que la mortalidad empieza a aumentar cuando el IMC supe- ra los 25 kg/m2. Las personas con un IMC superior o igual a30 kg/m2 presentan un incremento de aproximadamente 1. Enfermedad cardiovascular arteriosclerótica: infarto de entre el 50 y el 100% tanto de la mortalidad total como de miocardio, angina estable o inestable, historia de cirugía co- la debida a enfermedades cardiovasculares respecto a la ronaria, procedimientos arteriales coronarios (angioplastia), población con un IMC de 20 a 25 kg/m2. El aumento de enfermedad arterial periférica, aneurisma de la aorta abdo- la mortalidad es modesto cuando el IMC se sitúa25 entre 25 minal, enfermedad arterial carotídea sintomática y enferme- La evaluación del riesgo de morbimortalidad que comporta 2. Otras enfermedades frecuentemente asociadas a la obe- el exceso de peso debe realizarse siempre en el contexto sidad: DM2 o síndrome de apneas durante el sueño. global de la historia clínica del paciente. Este cálculo delriesgo condicionará la estrategia antiobesidad que se debe Identificación de pacientes obesos con riesgo absoluto de seguir. El riesgo dependerá especialmente del exceso de morbimortalidad alto. La pérdida de peso y el control meta- peso, la distribución de la grasa corporal, la presencia bólico de las comorbilidades deben ser el eje esencial del de factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades.
tratamiento de las situaciones que a continuación se descri- Ante un paciente con exceso de peso, el clínico debe seguir ben, las cuales requieren un control intensivo. Una pérdida los pasos que a continuación se detallan para conocer el del 5-10% del peso corporal se asocia a una mejoría de la riesgo que caracteriza cada situación.
mayoría de factores de riesgo modificables26. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SALAS-SALVADÓ J ET AL. CONSENSO SEEDO 2007 PARA LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA 1. Un paciente obeso tendrá un riesgo cardiovascular abso- comporta un aumento de la mortalidad en los ancianos en comparación con los adultos. Ante esta controversia y lagran prevalencia de obesidad, y aun sabiendo que la pérdi- a) Cuando presente 2 o más de los siguientes factores de da de peso se asocia a una mejoría de diferentes comorbili- dades en el anciano32, parece razonable no evaluar del mis- – Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura mo modo (en jóvenes y adultos) el riesgo que confiere la (infarto de miocardio o muerte prematura en: a) padre o varón obesidad. La estrategia de tratamiento del exceso ponderal familiar de primer grado antes de los 55 años de edad, o b) que se escoja deberá también tener en cuenta posibilidades mujer familiar de primer grado antes de los 65 años de edad).
de éxito y riesgos atribuibles a la edad. Criterios de intervención terapéutica
– Presión arterial sistólica de 130 mmHg o mayor, o presión El creciente incremento de la obesidad obliga a establecer arterial diastólica mayor o igual a 85 mmHg.
criterios de intervención en 2 campos claramente diferen- – Cifras de colesterol unido a LDL (cLDL) de 130 mg/dl o ciables pero complementarios entre sí: la prevención y la te- rapéutica. Del primero se hablará en otro apartado del pre-sente documento. Respecto al tratamiento de la obesidad, – Concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de el cuándo y cómo hacerlo dependerán de tantas variables alta densidad (cHDL) inferiores a 40 mg/dl en el varón y a que no es fácil estandarizar un protocolo de actuación. Así, la edad, el IMC, la distribución de la grasa corporal, la exis- – Glucemia basal alterada (glucemia en ayunas ≥ 100 tencia de comorbilidades y el sedentarismo nos llevarán a di- mg/dl) o valores de glucemia tras sobrecarga oral de gluco- ferenciar las actitudes que adoptar ante el paciente obeso.
– Cifras de triglicéridos mayores de 150 mg/dl.
– Concentración de proteína C reactiva ultrasensible mayor En las personas con peso normal, en principio, no hay una indicación clara de intervención. Sin embargo, se ha de re- – Edad (varones 45 años; mujeres ≥ 55 años o posmeno- comendar a todas ellas, sobre todo a las situadas en la fran- ja alta del grupo, el mantenimiento de hábitos saludables dealimentación y ejercicio. Especial vigilancia se mantendrá b). Cuando presente síndrome metabólico. Según Athyros et en este grupo cuando: a) haya una importante carga fami- al27, el síndrome metabólico confiere un aumento del riesgo liar de obesidad; b) el incremento ponderal haya sido exa- independiente del grado de exceso de peso y parecido al de gerado en el último año (> 5 kg); c) en la composición cor- presentar DM2. Sin embargo, actualmente varios autores poral se observe un excesivo desarrollo del componente han demostrado que el riesgo de mortalidad cardiovascular adiposo, especialmente abdominal (cintura de riesgo); d) la que comporta el síndrome metabólico no es superior a la persona sea claramente sedentaria, y e) haya alteraciones suma del riesgo de cada uno de los factores de riesgo pre- del metabolismo hidrocarbonado, lipídico o en la presión ar- sentes en este síndrome. De todas maneras, la pérdida de terial. Es importante, en este grupo, identificar a los pacien- peso comporta una mejoría espectacular del síndrome.
tes con mayor riesgo de desarrollar obesidad e implementaren ellos las medidas de prevención.
2. Un paciente obeso tendrá un alto riesgo de cáncer: a) en mujeres posmenopáusicas con exceso de peso y ante- cedentes personales de cáncer de mama, y b) en pacientes (varones o mujeres) con obesidad y 2 o más de los siguien- En esta franja del IMC, en la que está incluido alrededor de tes factores de riesgo: antecedentes familiares de cáncer de un 20% de la población adulta española, la visita médica es colon, endometrio u otro cáncer de origen epitelial, aumento obligada. Si el peso es estable, la distribución topográfica de de peso importante durante la menopausia, hiperinsulinismo, la grasa es femoroglútea y no hay otros factores de riesgo resistencia a la insulina o diabetes y tabaquismo.
asociados, la intervención terapéutica desde el punto de vis-ta médico no está justificada. Si cualquiera de las citadas Otros factores de riesgo cardiovascular y factores condiciones no se cumple, es aconsejable la intervención, que debería limitarse a los oportunos consejos relativos a la Hay otros factores de riesgo que deben considerarse siem- alimentación, al ejercicio físico y a la realización de contro- pre que exista exceso de peso u obesidad abdominal. Entre dichos factores de riesgo cabría resaltar los siguientes: a) sedentarismo; b) valores de ácido úrico elevados; c) valo- res altos de homocisteína; d) valores altos de lipoproteína (a); e) partículas LDL pequeñas y densas, y f) aumento de En esta franja de IMC empieza a observarse un ligero incre- mento de la comorbilidad y mortalidad asociado a la acu-mulación adiposa, especialmente si ésta es de tipo central.
En este grupo poblacional, la visita y valoración médica son Varios estudios indican que el riesgo relativo de mortalidad obligadas. Si el peso es estable, la distribución topográfica asociado al IMC es superior en los jóvenes que en las perso- de la grasa es femoroglútea y no hay ningún factor de riesgo nas de edad avanzada28. Sin embargo, otros estudios no ob- asociado, la intervención médica es opcional, aunque los servan diferencias debidas a la edad en la mortalidad en consejos alimentarios y sobre actividad física y el control pe- función del grado de sobrepeso u obesidad29,30. Los resulta- riódico son muy convenientes. Si alguna de las citadas con- dos de un metaanálisis31 demostraron que el sobrepeso no diciones no se cumple, el paciente debe ser tratado con el Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SALAS-SALVADÓ J ET AL. CONSENSO SEEDO 2007 PARA LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA objetivo de perder un 5-10% de su peso corporal y mante- riesgo cardiovascular mayores, como tabaquismo, hiperten- ner estable en el futuro este nuevo peso. Para conseguir sión arterial, concentraciones elevadas de cLDL y glucemia este objetivo, deben utilizarse las medidas dietéticas, de au- mento de actividad física y de modificación conductual ade-cuadas a cada paciente. Si el objetivo propuesto no se ha Pautas de tratamiento de la obesidad
conseguido en un plazo máximo de 6 meses, puede estar Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigi- justificada la utilización de fármacos.
dos a mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas a laobesidad y disminuir el impacto de las futuras complicacio- nes médicas relacionadas con el exceso de peso. Bajo estas premisas, los objetivos de adelgazamiento no deben cen- Presenta un riesgo alto de aparición de comorbilidades. La trarse en alcanzar el peso ideal, sino en conseguir peque- alteración del metabolismo hidrocarbonado, en especial la ñas pérdidas de peso (un 5-10% del peso inicial), pero aparición de DM2, la dislipemia y la hipertensión arterial, mantenidas a largo plazo. Entre las herramientas que tene- es ya muy frecuente. El tratamiento de esta situación es mos a nuestro alcance cabe mencionar los cambios en el obligatorio. La dieta hipocalórica y el ejercicio físico perso- estilo de vida (plan de alimentación, actividad física, modifi- nalizados deben complementarse con el tratamiento de las cación conductual) y la farmacoterapia. En casos de espe- comorbilidades, que, pese a mejorar todas ellas con la pér- cial gravedad, y en personas previamente bien selecciona- dida de peso, podrán precisar casi todas, al menos por un das, como después se comentará, tiene sus indicaciones la tiempo, del uso de los fármacos correspondientes. El trata- miento supervisado con fármacos antiobesidad puede sermuy beneficioso. Los pacientes deben ser evaluados al ini- cio en una unidad de obesidad especializada y su segui- En el tratamiento de la obesidad el plan de alimentación y la miento se compartirá con los médicos de atención prima- actividad física son pilares fundamentales para conseguir un ria. El objetivo principal es reducir el peso al menos un balance energético negativo. La restricción energética de 10% para que disminuya el riesgo cardiovascular. El man- 500 a 1.000 kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce tenimiento del peso perdido mediante el seguimiento ade- en una pérdida ponderal de 0,5-1,0 kg/semana, lo que re- cuado del paciente será otro objetivo fundamental tras la presenta un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses33,34. Esta restricción no debería com-portar un aporte calórico por debajo de 1.000-1.200 kcal/día en mujeres y 1.200-1.600 kcal/día en varones. Dado que el entre 35 y 39,9 kg/m2 (obesidad grado II) objetivo es mantener la reducción ponderal a largo plazo, el Esta situación se acompaña de una alta comorbilidad, por lo tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida. que la estrategia terapéutica debe ser parecida a la del En cuanto a la distribución de macronutrientes, existen no- apartado anterior, aunque el objetivo propuesto debe ser in- tables divergencias entre los porcentajes más apropiados tentar superar la pérdida del 10% del peso corporal. Si el ci- que administrar para conseguir una pérdida de peso eficaz tado objetivo no se cumple en un período razonable (6 me- a largo plazo. Las dietas bajas en hidratos de carbono han ses) y el paciente presenta comorbilidad importante, habrá gozado de gran popularidad por su eficacia a la hora de que remitirlo a una unidad hospitalaria de obesidad espe- adelgazar rápidamente. La cetosis asociada a estas dietas cializada a fin de estudiar la posibilidad y conveniencia de conduce a diuresis excesiva por pérdida de sodio, con dis- otras medidas terapéuticas (dieta de muy bajo contenido minución acusada de agua intra y extracelular, que se tra- calórico, cirugía bariátrica, etc.).
duce en una disminución llamativa de peso. Recientemen-te, ensayos clínicos controlados han verificado que este tipo de dietas son muy eficaces en la pérdida de peso a corto entre 40 y 49,9 (obesidad grado III) o igual o superior plazo (6 meses), sin repercusión en el perfil lipídico ni en la sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses) laeficacia resulta similar a la de las dietas bajas en grasas35.
La obesidad grados III y IV implica gravedad, sobre todo car- Tampoco con las dietas bajas en grasa (< 30% de la ener- diovascular, extremadamente importante, que aún se exa- gía) se consigue una pérdida de peso a largo plazo superior cerba ante el fracaso terapéutico de las medidas habituales a la de otras dietas36. Por otro lado, en el caso de la mayoría de dieta y ejercicio. La cirugía bariátrica es con frecuencia el de las dietas extremas, es muy importante el número de pa- tratamiento de elección para la mayoría de estos pacientes, cientes que las abandonan con el tiempo37. Por ello, el obje- por lo que se les debe remitir a unidades de obesidad espe- tivo de la planificación alimentaria es conseguir que el pa- cializadas. En espera de la cirugía, al mejorar el pronóstico, ciente se ciña a ella durante el mayor tiempo posible y que si el paciente pierde peso puede estar indicado el inicio de la variedad de alimentos que se ofrezcan permita establecer dietas de muy bajo contenido calórico.
una planificación educativa con suficiente margen para quela persona asimile las modificaciones propuestas y cumpla el plan dietético con el mínimo esfuerzo. De esta manera, El objetivo principal en estos pacientes es disminuir el ries- podremos articular mejor la contribución porcentual de los go de enfermedad clínica arteriosclerótica y de DM2. La ac- macronutrientes en función de las características del pa- tuación sobre los factores modificables (exceso de peso, ciente. Por ejemplo, ante una persona con síndrome meta- sedentarismo y dieta aterogénica), a través de cambios sus- bólico o diabetes mellitus, podrá primar una leve reducción tanciales en el estilo de vida, constituye la primera línea de del aporte de hidratos de carbono en beneficio de un mayor tratamiento; si es necesario, se recurrirá al tratamiento far- incremento de grasa monoinsaturada que facilite mantener macológico cuando, tras un período prudencial, no se al- un mejor perfil de riesgo cardiovascular y un mayor cumpli- cancen los objetivos previstos. De manera simultánea, se miento de la dieta38. En la tabla 6 se muestran las propor- debe abordar con decisión el tratamiento de los factores de ciones promedio de macronutrientes recomendadas para Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SALAS-SALVADÓ J ET AL. CONSENSO SEEDO 2007 PARA LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA una alimentación hipocalórica. Algunas cuestiones aún sin calórico forman parte de las estrategias terapéuticas para el resolver, como la prescripción de dietas moderadamente hi- mantenimiento del peso perdido, pero una discusión deta- perproteínicas durante las fases de mantenimiento del peso llada escapa a los propósitos de este documento.
perdido o la influencia de los alimentos con mayor índiceglucémico o carga glucémica sobre el peso corporal, no nos permiten establecer recomendaciones en este documento La actividad física y el ejercicio son componentes del manejo hasta que dispongamos de evidencias más concluyentes. de la pérdida de peso, inexcusablemente junto a un plan de Obviamente, el plan de alimentación debe ser individualiza- alimentación estructurado, ya que la práctica de ejercicio fí- do para respetar los gustos personales que sean compatibles sico de forma aislada como tratamiento de la obesidad no con la consecución de una reducción calórica. La prescrip- parece tener un papel destacado en la pérdida de peso41-43, ción de la dieta deberá hacerse a partir de una anamnesis aunque resulten incuestionables sus efectos beneficiosos so- completa y adecuándola al peso, edad, sexo, enfermedades bre el riesgo cardiovascular y la salud en general (tabla 7).
asociadas, trabajo, vida social y laboral, gustos y horarios, Por ello, diversas sociedades científicas recomiendan que los clima y actividad física del paciente. Para facilitar el segui- adultos deberían realizar al menos 30 min diarios de activi- miento de la dieta pueden emplearse diversas estrategias, dad física de intensidad moderada, preferentemente todos como, por ejemplo, reducir la densidad energética de la die- los días de la semana44,45. Sin embargo, estas recomenda- ta, controlar el volumen de las raciones, seguir planes de ali- ciones no se ajustan a las necesidades de los pacientes obe- mentación preestablecidos o sustituir algunas comidas me- sos que quieran adelgazar y mantener el peso conseguido a largo plazo. En este contexto, la Asociación Internacional Dietas de muy bajo contenido calórico. Son las que aportan para el Estudio de la Obesidad (IASO) hace 2 recomendacio- entre 400 y 800 kcal, habitualmente en forma de prepara- nes46: la primera hace referencia a la necesidad de realizar dos comerciales que puedan cubrir las necesidades proteí- 45-60 min de actividad física diaria (315-420 min/semana) nicas y todos los requerimientos de vitaminas y minerales.
como acción preventiva para evitar que las personas con so- Deben emplearse bajo estricto control médico, durante un brepeso puedan evolucionar hacia la obesidad, y la segunda, período no superior a 16 semanas, en pacientes con obesi- que va dirigida a las etapas de mantenimiento del peso per- dad mórbida en quienes interese reducir el peso de manera dido, propone dedicar de 60 a 90 min diarios (420-630 rápida, con el objetivo de disminuir el impacto de las co- min/semana) a la realización de actividad física de intensi- morbilidades asociadas en su calidad de vida39. La pérdida dad moderada, para evitar la recuperación del peso perdido.
de peso conseguida a largo plazo (un año) es similar a la Estas recomendaciones han quedado refrendadas por otras obtenida con dietas hipocalóricas convencionales39,40. Las entidades sanitarias y sociedades científicas45,47,48.
dietas de sustitución con productos de muy bajo contenido Muchas personas con obesidad que llevan una vida seden-taria manifiestan escaso interés o habilidad para iniciar unaactividad física. Por esta razón, se debe plantear comenzar con un plan de actividad física lento pero progresivo, duran- Distribución porcentual de energía y nutrientes
te varias semanas, hasta alcanzar los objetivos planteados.
en la planificación de una alimentación hipocalórica
Como primera medida, conviene reducir el sedentarismo,fomentando el incremento de las actividades cotidianas que Déficit de 500-600 kcal sobre las
Energía
estimaciones basales obtenidas mediante
generen un gasto calórico (utilizar transporte público, subir fórmulas o sobre la dieta habitual
tramos de escaleras, caminatas, etc.). A medida que la per- sona pierde peso y aumenta su capacidad funcional, pue- den incrementarse tanto la intensidad como el tiempo de dedicación a estas actividades, hasta alcanzar un mínimo de 45-60 min diarios. Sin embargo, a fin de que la actividad física sea eficaz para adelgazar y/o mantener la pérdida ponderal a largo plazo, es necesario que se realice con una determinada intensidad o esfuerzo. Sólo los ejercicios deactividad moderada o intensa, como caminatas a paso rápi-do, natación, bicicleta, gimnasia aeróbica, deportes (tenis,baloncesto, fútbol), etc., permiten alcanzar dicho objetivo. TABLA 7
Beneficios de la realización de actividad física
Cambios en el estilo de vida y tratamiento psicológico y/o psiquiátrico Favorece la pérdida de peso junto a un programa de alimentación Consisten en establecer una serie de técnicas o habilidades Ayuda a mantener el peso perdidoContribuye a la prevención del sobrepeso y la obesidad, tanto en niños para modificar los patrones alimentarios, el grado de activi- dad física y las falsas creencias que contribuyen al exceso Mejora el perfil lipídico (disminución de las concentraciones de de peso; en definitiva, se trata de convencer al paciente de triglicéridos y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, e incremento de los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta los beneficios que implica adoptar un estilo de vida saluda- ble49,50. El programa de adelgazamiento debe incluir los re- Mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa y el gistros alimentarios (y las situaciones en que se producen) y control metabólico de las personas con diabetes de actividad física como herramientas principales de la psi- Previene las enfermedades cardiovascularesMantiene la integridad de la densidad ósea coterapia conductual. En estos planteamientos es conve- Mejora el control de la presión arterial en personas hipertensas niente contar con la colaboración de profesionales de la nu- Tiene efectos psicológicos positivos: aumenta la autoestima, disminuye trición, psicólogos o preparadores físicos, que ayuden a Disminuye el riesgo de enfermedad biliar asintomática implementar los programas de adelgazamiento trabajando Disminuye el depósito de grasa abdominal en un entorno tanto individual como grupal. La psicoterapia conductual intensiva de cambios en el estilo de vida, espe- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SALAS-SALVADÓ J ET AL. CONSENSO SEEDO 2007 PARA LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA cialmente en un contexto grupal, ha demostrado claramente El orlistat se ha asociado a una disminución de los factores su superioridad frente a los programas de tratamiento con- de riesgo cardiovascular; reduce las concentraciones de vencionales con dieta, fármacos y visitas programadas de proteína C reactiva, la lipemia posprandial y los valores manera sistemática en la práctica clínica51.
de citocinas proinflamatorias, e incrementa las concentra- La atención psicológica y/o psiquiátrica individual es otro de los puntos importantes que deben considerarse en el trata- Los efectos secundarios del orlistat son los derivados de su miento de la obesidad. Las personas obesas presentan con propio mecanismo de acción. Los más habituales son flatu- más frecuencia trastornos afectivos relacionados con una lencia, manchado oleoso, gases con emisión fecal, urgencia baja autoestima, distorsión del esquema corporal, dificultad fecal, deposiciones grasas/oleosas, evacuación oleosa, au- en las relaciones sociales y laborales. A menudo estos sínto- mento del número de deposiciones e incontinencia fecal.
mas derivan en una mayor prevalencia de alteraciones de- Aunque afectan a un 90% de los pacientes que siguen el presivas y trastornos del comportamiento alimentario, lo que tratamiento, no suelen ser causa de abandono de la medi- entorpece cualquier planificación enfocada a modificar el es- cación, ya que los efectos suelen reducirse pasadas las pri- tilo de vida. Es conveniente identificar estos síntomas o situa- meras semanas de tratamiento. El orlistat interfiere en la ciones personales de conflicto, con la finalidad de que absorción de vitaminas liposolubles, disminuyendo sus con- el paciente inicie un tratamiento psicológico o psiquiátrico de centraciones dentro del intervalo de la normalidad, lo que apoyo, antes de comenzar un programa de pérdida de peso. puede contrarrestarse con una alimentación adecuada58; es Aun así, la eficacia a largo plazo del tratamiento integral de excepcional la necesidad de recurrir a una suplementación la obesidad mediante cambios en el estilo de vida y el ejer- cicio físico es limitada, aunque posiblemente superior a la Debido a la seguridad y eficacia del orlistat, está aprobado de estrategias terapéuticas aisladas que no intentan modifi- su empleo en adolescentes a partir de los 12 años.
car el estilo de vida a largo plazo.
Sibutramina. La sibutramina, que se introdujo como fárma- co para el tratamiento de la obesidad en 1997, es una ami-na terciaria que inhibe selectivamente la recaptación La indicación de farmacoterapia en la obesidad debe regirse de noradrenalina y serotonina. En humanos produce una por los siguientes criterios: a) no debe utilizarse como trata- pérdida de peso significativa, que depende de la dosis, por miento aislado, sino de forma complementaria a los trata- aumento de la sensación de saciedad y disminución del mientos básicos de plan de alimentación, actividad física y apetito, y presenta una buena tolerancia con la dosis habi- cambios en el estilo de vida, y b) su indicación está limitada a tual de 10 y 15 mg/día. También se ha descrito un poten- pacientes con IMC mayor de 30 kg/m2, o mayor de 27 kg/m2 cial efecto termogénico que, en voluntarios sanos, a dosis si se asocian comorbilidades mayores y cuando no se han de 20 mg/día, se ha estimado en un 3-5% del gasto ener- alcanzado los objetivos de pérdida de peso únicamente con los cambios en el estilo de vida. En la actualidad dispone- Su eficacia para el adelgazamiento se ha evaluado reciente- mos de 2 especialidades farmacológicas aprobadas para su mente a partir de revisiones sistemáticas55,56,66. La sibutra- empleo en la obesidad (el orlistat y la sibutramina), si bien mina, junto con dieta, ejercicio y modificación del estilo de en un breve plazo de tiempo, rimonabant estará probable- vida, produce una pérdida de peso superior al placebo mente disponible como una nueva opción terapéutica.
de –4,5 kg en ensayos a largo plazo, incluso en pacientes Orlistat. Es un potente inhibidor de las lipasas gástrica y con DM2, en quienes la pérdida ponderal con medidas con- pancreática, que impide la hidrólisis de los triglicéridos pro- vencionales es muy escasa. La sibutramina también se ha venientes de la dieta, reduciendo su absorción en una pro- mostrado muy eficaz en el tratamiento de los trastornos por porción del 30%, lo que contribuye a desarrollar un balance atracón67 y en asociación a dietas de muy bajo contenido calórico negativo52. Los metaanálisis muestran que el orlistat produce una pérdida de peso entre 2,8 y 3,2 kg mayor que La pérdida de peso asociada a la sibutramina se acompaña el placebo53-56, si bien su efectividad es algo menor en las de incrementos de las concentraciones de cHDL y reduc- personas con DM253,57. La seguridad y eficacia de este fár- ción de las de triglicéridos, pero sin modificar las cifras de maco a largo plazo están refrendadas por el estudio XEN- colesterol total70. Los valores de presión arterial sistólica se DOS (Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Sub- incrementan en 2-3 mmHg, los de la presión arterial diastó- jects)58, de 4 años de duración, donde se observó que el lica en 1-2 mmHg y la frecuencia cardíaca en 4 lat/min orlistat era capaz de reducir la incidencia global de DM2 en como promedio53,54; no obstante, cuando las pérdidas de un 37% y de mantener una proporción de pérdida de peso peso son superiores al 5%, estos efectos sobre la presión superior a la del placebo al final de ese largo período de se- arterial quedan contrarrestados con la disminución del guimiento (diferencia porcentual del 68% frente a placebo). peso71. Como precaución se recomienda interrumpir el tra- El interés actual del orlistat se centra en las acciones que tamiento cuando en 2 visitas consecutivas se determine un ejerce más allá de la simple pérdida de peso. Se han cons- incremento de más de 10 lat/min y/o de la presión arterial tatado reducciones acusadas de las concentraciones de sistólica o diastólica de más de 10 mmHg. cLDL en una proporción superior a la que se esperaría para Aunque se ha demostrado que la sibutramina no se asocia una determinada pérdida de peso. La inhibición del 25% de a hipertensión pulmonar ni disfunción de las válvulas car- la absorción intestinal del colesterol por orlistat es la respon- díacas, como sucedió con la dexfenfluramina, ni hay evi- sable de esta acción59. El menor flujo de lípidos y ácidos gra- dencia de la posibilidad de una mayor incidencia de even- sos libres desde el intestino se ha asociado a una reducción tos cardiovasculares, las dudas surgidas hace unos años del contenido de grasa visceral un 44% superior a la apre- respecto a esta posible asociación han suscitado algunas ciada para la misma pérdida de peso sin orlistat59-61. La dis- reticencias en su prescripción en la práctica clínica habi- minución del contenido lipídico en los tejidos sensibles a la tual. Con la finalidad de conocer la posible asociación entre insulina (músculo e hígado) contribuye a mejorar la capta- la pérdida de peso inducida por la sibutramina y el riesgo ción de glucosa en dichos tejidos62, así como a producir una cardiovascular, el estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovas- mejoría en la esteatosis hepática asociada a la obesidad63. cular Morbidity/Mortality Outcomes Trial), que actualmente Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SALAS-SALVADÓ J ET AL. CONSENSO SEEDO 2007 PARA LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA está en marcha, será el primero en analizar el efecto de un peso indican una acción del rimonabant en tejidos periféri- fármaco indicado para la obesidad sobre la mortalidad car- cos, controlando así las variables metabólicas de riesgo car- diovascular asociadas a la obesidad77. Como consecuencia Los efectos secundarios más frecuentes (> 5%) que se aso- de estas acciones, el porcentaje de pacientes con síndrome cian a la sibutramina son sequedad bucal, estreñimiento, metabólico se redujo en un 52%, en comparación con el insomnio y cefaleas. Su uso está contraindicado en pacien- tes con glaucoma de ángulo estrecho o hipertrofia benigna Los efectos adversos del rimonabant son escasos y se rela- de próstata avanzada con síndrome miccional. En principio cionan con el bloqueo de los receptores cannabinoides tipo no está recomendado su empleo en personas con enferme- 1; náuseas, diarreas y trastornos del ánimo o ansiedad son dad coronaria, arritmias, accidente cerebrovascular e hiper- Productos alternativos no farmacológicos. Recientemente se Rimonabant. De próxima comercialización, el rimonabant es han publicado revisiones sistemáticas sobre los suplemen- un nuevo fármaco para el tratamiento de la obesidad y las tos de plantas para adelgazar78,79. Entre las que se han eva- complicaciones metabólicas asociadas. Es un antagonista luado cabe mencionar el chitosán, picolinato de cromo, Ep- de los receptores de cannabinoides tipo 1, que se encuen- hedra sinica o Ma Huang (contiene efedrina), Garcinia tran ampliamente distribuidos por el organismo. En la obesi- cambogia, glucomanano, goma guar, hidroximetilbutirato, dad el sistema endocannabinoide está sobreexpresado, y el Plantago psyllium, piruvato, yerba mate y yohimbina. Ningu- bloqueo de estos receptores en el hipotálamo y núcleo ac- na de estas sustancias ha demostrado eficacia y/o seguri- cumbens, así como en el tracto gastrointestinal, produce dad de empleo en el control del exceso de peso a medio o una disminución del apetito y de la ingestión de alimentos; largo plazo, de modo que, considerando el riesgo/beneficio por otro lado, el bloqueo de los receptores localizados en los de estos productos, con la información actualmente dispo- tejidos adiposo, hepático y músculo esquelético comporta nible no se recomiendan en el tratamiento de la obesidad. una mejoría de la sensibilidad a la insulina y de la dislipe-mia aterogénica que se asocian a la obesidad72. Los estudios clínicos en fase III realizados en 6.600 pacien- Disponemos de evidencias de que la cirugía bariátrica es un tes con obesidad (estudios RIO [Rimonabant in Obesity]) ya tratamiento eficaz a largo plazo, respecto a otras medidas han finalizado y disponemos de los resultados más relevan- convencionales, en el tratamiento de la obesidad mórbida, tes73-76. En los ensayos clínicos de un año de duración RIO- con reducciones significativas de las comorbilidades asocia- Europe, RIO-Lipids y RIO-NorthAmerica73-75, el rimonabant, das a la obesidad80-84. Existe unanimidad en que las indica- a una dosis de 20 mg/día, consiguió reducir el peso corpo- ciones deben quedar limitadas a personas con IMC mayor ral en 8,6 kg (3,6 kg en el grupo placebo) y el perímetro de de 40 kg/m2, o mayor de 35 kg/m2 en presencia de comor- la cintura en 8,5 cm. En el ensayo RIO-Diabetes76, la pérdi- bilidades mayores, pero es preciso que el paciente reúna da de peso fue menor (5,3 frente a 1,4 kg del grupo place- ciertos requisitos de estabilidad psicológica y acepte com- bo), pero con una mejoría de 0,6 puntos en las concentra- promisos para el seguimiento a fin de garantizar un éxito a ciones de hemoglobina glucosilada. En los 4 estudios se largo plazo (tabla 8). No cabe duda de que este tratamiento, aprecia un incremento significativo de las concentraciones tremendamente complejo y no exento de riesgos, debe de cHDL (un 10% respecto a placebo), además de una dis- comportar la necesidad de contar con un equipo multidisci- minución de las concentraciones de triglicéridos (propor- plinario, así como el establecimiento de los requisitos míni- ción de un 15% más que placebo). Del mismo modo, se ha mos acerca de la idoneidad de los equipos e instalaciones objetivado una disminución significativa de las concentra- quirúrgicas que garanticen, dentro de lo posible, una baja ciones plasmáticas de proteína C reactiva e insulina, así tasa de morbilidad (< 10%) y de mortalidad (< 1%) anua- como incrementos de los valores de adiponectina (45%), en les. Estas consideraciones se han plasmado ampliamente una proporción del doble de lo esperado para una pérdida en un documento de consenso publicado por la SEEDO y de peso similar. Estas acciones adicionales a la pérdida de Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO)85.
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida pueden agruparse en 3 categorías: Criterios de selección de pacientes con obesidad mórbida
1. Técnicas restrictivas, como la gastroplastia vertical anilla- candidatos a cirugía bariátrica
da y la banda gástrica ajustable. La primera se encuentra actualmente en desuso debido a la mala calidad de vida en Índice de masa corporal ≥ 40 kg/m2, o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades un alto porcentaje de los pacientes y a que los resultados a mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal largo plazo son modestos, pues más del 30% de los pacien- Evolución de la obesidad mórbida > 5 años tes precisa reconversiones de la cirugía86,87. La colocación Fracasos continuados de tratamientos convencionales supervisadosAusencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad de una banda gástrica mediante abordaje por vía laparoscó- pica permite reducir el número de complicaciones, pero los resultados sobre el peso corporal a largo plazo son similares Ausencia de abuso de alcohol o drogas Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), a los obtenidos con la gastroplastia vertical anillada88,89. Las retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia técnicas restrictivas sólo estarían justificadas en casos muy seleccionados, con IMC entre 35 y 40 kg/m2 y con alto nivel Capacidad para comprender los mecanismos por los que se adelgaza con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados de comprensión para adaptarse a las rígidas exigencias que Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal esta modalidad quirúrgica implica85.
Compromiso, por parte del paciente, de observar las normas de 2. Técnicas mixtas, con componente restrictivo y malabsor- seguimiento tras la operación quirúrgica tivo. Están representadas por el bypass gástrico, que es ac- Consentimiento informado después de haber recibido toda la información tualmente la técnica de referencia en cirugía bariátrica. Esta Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante técnica permite que el paciente tenga una buena calidad de vida, con pérdidas notables de peso que se mantienen a Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
SALAS-SALVADÓ J ET AL. CONSENSO SEEDO 2007 PARA LA EVALUACIÓN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD Y EL ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA largo plazo (un 60-75% del exceso de peso)90,91. El acceso dir consejos dietéticos, fomentar el ejercicio físico y procu- por vía laparoscópica, en manos experimentadas, ha permi- rar cambios saludables en los hábitos de la población. El tido incrementar la oferta de este tratamiento a perso- abordaje práctico de dichos programas contempla 3 planos nas con obesidad mórbida, con reducción de la estancia de actuación: uno dirigido a toda la población (prevención media y la práctica desaparición de las complicaciones pa- universal), otro dirigido a grupos de población con mayor rietales92,93. Las complicaciones quirúrgicas, médicas y nu- riesgo (prevención selectiva) y el último dirigido a personas tricionales son escasas y de fácil resolución85.
de alto riesgo (prevención indicada). Entre los grupos de 3. Técnicas malabsortivas, que están indicadas en personas riesgo que deben considerarse en la prevención selectiva con IMC mayor de 45-50 kg/m2. Ofrecen buena calidad de se encuentran no sólo quienes presentan sobrepeso y obe- vida, con pérdidas importantes de peso a largo plazo (un sidad, aumento progresivo de peso o distribución central 70-85% del exceso de peso), pero con un coste metabólico de la grasa corporal, sino también los obesos que han adel- importante originado por importantes deficiencias nutricio- gazado, personas con cambios cíclicos de peso y quienes nales que hay que vigilar de cerca. Desde las descripciones presentan alteraciones que predispongan a la obesidad o clásicas de las derivaciones biliopancreáticas de Scopinaro reciban ciertos tratamientos como glucorticoides, antihista- et al94, en nuestro país se están introduciendo variantes téc- mínicos o algunos psicofármacos. Dada la importancia de nicas que contribuyen a minimizar en gran medida las com- los factores genéticos y ambientales, la prevención selecti- va también deberá dirigirse a grupos con predisposición fa-miliar a la obesidad y al sedentarismo, factores de riesgo Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes e inheren- ambientales (bajo nivel sociocultural, falta de disponibilidad tes a la propia cirugía bariátrica incluyen dehiscencia de su- de frutas y vegetales), con hábitos nutricionales incorrectos turas, úlcera marginal, comunicación gastrogástrica, esteno- o los antiguos fumadores. Son períodos de la vida críticos sis de la anastomosis gastroyeyunal o eventración (25-50%) la gestación, la infancia, la adolescencia104-107 y la meno- en cirugías abiertas. Entre las complicaciones médicas se encuentran los vómitos, diarreas, síndrome de evacuación Los ámbitos de actuación para prevenir la obesidad incluyen gástrica rápida (dumping) y las relacionadas con la malab- prácticamente toda la sociedad: la familia108, las escuelas e sorción de proteínas y vitaminas. Por ello, el seguimiento de institutos de enseñanza109-112, las residencias de ancianos, las pautas alimentarias y la suplementación diaria con com- los centros de trabajo, los centros sanitarios, las empresas plejos de vitaminas y minerales (en especial hierro, calcio y alimentarias y deportivas, los medios de difusión y comuni- y D) deben formar parte de la educación nu- cación, incluido internet110,113,114, las sociedades científicas, tricional que necesariamente deben recibir estos pacientes y la mayoría de las instituciones públicas. Por parte de estas tras la cirugía y del seguimiento analítico periódico para últimas, no sólo son necesarias medidas legislativas concre- tas que delimiten marcos de actuación adecuados en todoslos órdenes (industria, agentes educativos, comercio y con- Otras opciones de tratamiento de la obesidad mórbida sumo), sino que además es preciso que se incentive econó-micamente el consumo de ciertos alimentos saludables o la Balón intragástrico. Esta modalidad terapéutica consiste en realización de actividad física, cuya rentabilidad en cuanto a la colocación endoscópica de un balón relleno de suero sali- resultados habría de valorarse en cada caso115.
no o aire en la cavidad gástrica, con la finalidad de reducir En mayo de 2004, la 57.ª Asamblea Mundial de la Salud sensiblemente la capacidad para la ingestión de alimentos; de la OMS aprobó la Estrategia Mundial sobre Régimen en consecuencia, se alcanzan pérdidas promedio de 15 a Alimentario, Actividad Física y Salud, en la que formula re- 20 kg durante un período de 6 meses98-101. La ausencia de comendaciones para los Estados miembros, sociedades in- datos disponibles a largo plazo, una vez retirado el balón, y ternacionales, organizaciones de la sociedad civil y organi- los posibles efectos secundarios y complicaciones descritas zaciones no gubernamentales, así como para el sector relegan esta técnica a casos excepcionales, de aplicación li- privado116. Sus objetivos principales se resumen en los si- mitada en el tiempo, donde han fracasado medidas intensi- guientes: reducir los factores de riesgo y morbilidad, promo- vas dietéticas y farmacológicas, y al mismo tiempo las opcio- ver la concienciación y conocimiento general, y fomentar nes quirúrgicas pueden representar un riesgo no asumible planes políticos de actuación y seguimiento de la investiga- Marcapasos gástrico. Consiste en la colocación de un elec- El Ministerio de Sanidad y Consumo español presentó en el troestimulador bipolar tunelizado en la curvatura menor gás- año 2005 la estrategia para la Nutrición, Actividad Física y trica, cerca del píloro, en la capa seromuscular de la pared Prevención de la Obesidad (NAOS), en colaboración y co- gástrica, mediante acceso laparoscópico. Permite reducir la ordinación con las comunidades autónomas. Propone ingesta debido a una sensación de plenitud producida por como meta fundamental «fomentar una alimentación salu- un retraso en el vaciamiento gástrico y/o alteraciones de la dable y promover la actividad física para invertir la tenden- motilidad intestinal103. En la actualidad, ante la escasez de cia ascendente de la prevalencia de la obesidad y, con ello, evidencias clínicas sobre su efectividad, este tratamiento reducir sustancialmente la morbilidad y mortalidad atribui- debe enmarcarse en el ámbito de los ensayos clínicos con- bles a las enfermedades crónicas»117. En la tabla 9 se se- ñalan los objetivos principales de este proyecto. Para lo-grarlos pretende crear un entorno que propicie un cambiodecidido y sostenido hacia una alimentación más saludable Prevención de la obesidad
y la realización regular de actividad física mediante reco- Los objetivos principales de la prevención de la obesidad son mendaciones, acuerdos voluntarios y autorregulación, si disminuir el desarrollo de sobrepeso en personas en riesgo bien en algunos ámbitos estas medidas podrán ir acompa- con peso normal, evitar que quien presenta sobrepeso llegue ñadas de iniciativas normativas y dirigidas al ámbito fami- a ser obeso e impedir la ganancia de peso en las personas liar y comunitario, escolar, empresarial y sanitario. Para con sobrepeso u obesidad que han conseguido adelgazar. perdurar en el tiempo, cualquier estrategia implica la revi- Los programas de prevención de la obesidad han de difun- sión y adaptación de las actuaciones, por lo que se propo- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/05/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Source: http://predimed.onmedic.net/Portals/0/2007%2015j.pdf