Bulten2012/

BÜLTEN‹ - 2012/1
2011 y›l›n› yo¤un bir çal›flma temposunu geride b›rakarak kapatt›k. Y›l› kapatt›k ancak e¤itim çal›flmalar›m›za h›zla devam etmekteyiz. 2012 y›l› içinde planlad›¤›m›z ve Rejyonal Anestezi ile ilgili geliflmeleri sizlere aktarmaya çal›flaca¤›m›z BÜLTEN, bu y›l da 4 say› halinde haz›rlanacakt›r. Bu ilk Bülten ile sizlere 2012 y›l›nda devam edece¤imiz e¤itim çal›flmalar› hakk›nda da genel 2011 y›l›nda toplam 9 bölgede temel kurslar ve Ulusal kongremizi gerçeklefltirdik.
2011 y›l› bafl›nda planlad›¤›m›z tüm bölge toplant›lar›n›, e¤itimci arkadafllar›m›n büyük özverisi ve kat›l›mc› arkadafllar›n ö¤renme heyecan› ile eksiksiz ve baflar› ile tamamlad›k. E¤itim çal›flmalar›m›za eme¤i geçen tüm e¤itimci ve kat›l›mc› meslektafllar›ma, bize maddi-manevi destek veren firmalara, hep yan›m›zda olan baflar›l› organizasyon ekibimize teflekkür ediyorum.
2012 y›l› e¤itim çal›flmalar›m›z ile ilgili genel bilgiler aktar›p, ayr›nt›l› bilgilendirme için tüm meslektafllar›m›za web sayfam›z ve mail yolu ile ulafl›lacakt›r. Bu y›l; Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi yap›lmayacak, geçen dönemde temel kursa kat›lanlar için 5 bölgede hasta bafl› uygulamal› kurs ve koflullar uygun olursa kadavra üzerinde USG ile çal›flma içerikli bir kurs organizasyonu yap›lacakt›r.
RAD YÖNET‹M KURULU
Ayr›ca y›l içerisinde Rejyonal Anestezi kitab›n›n bask›s› tamamlanacak ve 3 ay önce sat›n ald›¤›m›z dernek binam›z›n eksiklikleri giderilerek aç›l›fl› yap›lacakt›r.
E¤itim çal›flmalar›n›n koflullar›n›n sürekli a¤›rlaflt›¤›n› hepimiz biliyoruz. Ancak devam etmemiz gerekti¤inin de bilincindeyiz. Bölgesel kurslar›m›zda ve daha sonras›nda 2013 Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresinde buluflmak dile¤i ile… Prof. Dr. N. Süleyman ÖZYALÇINozyalcins@gmail.com Üye:Prof. Dr. Emin Alp YENTÜRayentur@yahoo.com Rejyonal Anestezi Derne¤i:Cumhuriyet Mah. Halaskargazi Cad.
No: 85 Erkurt Apt. K: 7 D: 14 fiiflli / ‹stanbulTel: 0530 515 02 90info@rad.org.tr www.rad.org.tr REJYONAL ANESTEZ‹ TEKN‹KLER‹ E⁄‹T‹M SER‹S‹ REJYONAL ANESTEZ‹DE ADJUVAN KULLANIMI
Prof. Dr. Fatma SARICAO⁄LU, Uz. Dr. Banu AYHAN
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. 1884 y›l›nda kokainin Koller taraf›ndan göz anestezisi Fentanil
için kullan›m›ndan bu yana lokal anesteziklerin Lipofilik bir opioiddir. Analjezik etkinli¤i doza ba¤›ml›d›r (LA) geliflimi h›zla devam etmektedir (24, 74).
ve optimal doz aral›¤›10-25 μg'd›r. Özellikle günübirlik Günümüzde anestezi uygulamalar›nda s›k olarak olgularda LA eklenen 20 μg fentanil analjezi sa¤larken uygulanan bu ajanlar›n ideal formda olan›n› bulmak için; motor blok oluflmas›n› ve taburculu¤un gecikmesini daha uzun etki, sinirlere daha selektif, daha az motor blok yapma ve daha az sistemik toksisite yaparak dahauzun postoperatif analjezi sa¤lamak amac›yla çal›flmalar Sufentanil
hala devam etmektedir. Bu amaçla birçok farmakolojik Lipofilik bir opioiddir. Sezaryen operasyonlar›nda bupivakaine eklenen 5 μg sufentanil 0.2 mg morfineeflde¤er düzeyde analjezi, anestezi, hemodinamik ADJUVAN NED‹R?
de¤iflikliklere neden olmaktad›r (17). Intratekal en uygundoz çal›flmas›nda 1,5 - 2,5 μg sufentanilin sezeryan Latince kökenli bir kelime olup anlam› 'yard›mc› operasyonlar›nda yeterli anestezi ve analjezi sa¤lad›¤› yan olan, yard›m eden' olarak belirtilmektedir.
etkilerin 1,5 μg dozunda daha az oldu¤u gözlenmifltir (17).
Epiduralden uygulanan hidrofilik ajanlar (morfin) Lokal anestezik ajanlara adjuvan olarak eklenen ajanlar› genellikle segmenter analjezi sa¤lamakta, lipofilik ajanlar›n opioid ve non opioid olarak s›n›fland›rarak tan›mlayabiliriz ise kan düzeyleri damar yolu ile verilen dozlara kadar ç›karak sistemik etki etmektedir. Yafll› hastalardadaha düflük doz opioid ihtiyac› olmaktad›r (16).
Opioid adjuvanlar: Morfin, fentanil, sufentanil.
Nonopioidler: adrenalin, ketamin, alfa 2 reseptör agonistleri
Yan etkileri: Solunum depresyonu, üriner retansiyon, (Deksmedetomidin, Klonidin), midazolam, tramadol, kafl›nt›, bulant› ve kusma, sedasyon ve ileus en s›k görülen nonsteroid antiinflamatuvar ajanlar (NSAII), deksametazon, Solunum depresyonu doza ba¤›ml›d›r. Opioidlerin beyinomurilik s›v›s›na yay›larak medülladaki solunum OP‹O‹DLER:
merkezini deprese etmektedir. Artan karbondioksidekarfl› azalan cevap söz konusu olur ve hastalar tamamen Opioidler yaklafl›k 30 y›ld›r nöroaksiyal bloklarda uyan›k görünse de parsiyel karbondioksitleri 45-55 mmHg LA eklenerek adjuvan olarak kullan›lmaktad›r ve günümüzde de hala popülerli¤i devam etmektedir.
Dozlar azalt›larak (morfin<0.2 mg, fentanil<25 μg, Klinikte çok iyi analjezi sa¤lamas› tercih nedenleridir.
sufentanil <5 μg) bu yan etkilerin görülme s›kl›¤› azalt›lsada morfin kullan›m› sonras› geç dönemde bile solunumyetmezli¤ine neden olabilmektedir. Dozlar›n azalt›lmas› kafl›nt› insidans›n› da azaltmaktad›r. Kafl›nt› olgular›nda Morfin hidrofilik bir opioiddir. Intratekal morfin kullan›m› naloksan 0.2 mg veya 4-8 mg ondansetron kullan›m› intraoperatif ve postoperatif dönemde analjezi sa¤larken postoperatif analjezik ihtiyac›n› da azaltmaktad›r. Sezaryen Çocuklarda intratekal ve epidural opioid kullan›m› operasyonlar›nda kullan›lan 0.2 mg morfin postoperatif genellikle eriflkinlerdeki yan etkilere sahiptir. Özellikle dönemde 20 saat süren analjezi sa¤layabilmektedir (34).
bulant›, kusma, kafl›nt› ve idrar retansiyonu çok s›k Morfinin optimal intratekal dozu hastan›n yafl› ve genel görülebilir (43). Bozkurt ve ark. yapt›¤› çal›flmada intravenöz durumu göz önüne al›narak 0.1- 0.4 mg olarak ve epidural morfin karfl›laflt›r›ld›¤›nda, analjezik etkinli¤in belirlenebilir (49). Epidural olarak kullan›mda ise ayn› oldu¤u halde bulant› ve kusman›n epidural morfin 3-5 mg efektif doz olarak belirlenmektedir.
grubunda daha fazla oldu¤u görülmüfltür (9).
Bupivakain %0.0625-0.125 (ropivakain %0.1- 0.2) ile Periferik opioid reseptörleri primer afferent nöronlar›n beraber 0.1 mg/mL morfin ekleyerek çok iyi postoperatif uç terminallerinde bulunmaktad›r. Perinöral olarak analjezi sa¤lamakta her iki ajan›n da yan etkileri uygulanan opioidlerin etki mekanizmas› günümüzde a z a l › r k e n a n a l j e z i k e t k i n l i ¤ i n d e n m a k s i m u m halen sorgulanmaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda sistemik opioid uygulanan gruplar›n eksik olmas› nedeniyle periferik sinirlerde analjezik etkileri tam olarak ADRENAL‹N:
kan›tlanamam›flt›r (63). Murphy ve ark. n›n yapt›¤›sistemik kontrol grubunun oldu¤u, brakial pleksus blo¤u LA'lere eklenen en eski adjuvanlardan biridir. Uyguland›¤› uygulanan çal›flmada sonuç olarak opioidlerin etkisi 'çok yerde oluflturdu¤u vazokonstrüksiyon ile doku kan ak›m›n› zay›f' olarak de¤erlendirilmifltir (48).
azaltarak ilaç eliminasyonunu yavafllat›r (51). Teorik Buprenorfin (semisentetik parsiyel μg opioid reseptör olarak bu da ilac›n etkisini uzatarak anestezi ve analjezisüresini uzatmaktad›r. Ayr›ca adrenalin ek olarak direkt agonisti) kullan›lan, sistemik kontrol grubu olan çal›flmada alfa 2 adrenoreseptör uyar›s› ile arka boynuzdaki ise anestezi ve analjezik sürede 3 kat›na ç›km›flt›r. Bu etki substansiya jelatinozadaki C ve Aδ liflerinden presinaptik buprenorfinin daha lipofilik özellikte olmas›na nörotransmitter sal›n›m›n› da azaltarak analjezik etki ba¤lanm›flt›r (11). Picard ve ark'n›n yapt›¤› 26 çal›flmal›k meta analiz sonucunda akut a¤r›da periferik sinirbloklar›nda kullan›lan opioidlerin çok az analjezik etkisi Epidural yoldan 1.66-5 μg/mL konsantrasyonda kullan›lmaktad›r. ‹nfüzyonlara LA ile eklenen adrenalintorakal epidural kateter olgular›nda efektif olurken ALFA -2 RESEPTÖR AGON‹STLER‹: KLON‹D‹N,
lomber epidural kateter uygulamalar›nda olmamaktad›r.
DEKSMEDETOM‹D‹N
Bu da lomber bölgede kateterin alfa 2 reseptörlere dahauzak kalmas›ndan ve analjezik etkinli¤inin daha az Klonidin intratekal uyguland›¤›nda sensöryel blok süresini görülmesinden kaynaklanabilmektedir (52, 23).
doz ba¤›ml› olarak uzat›r. 6 mg ropivakaine eklenen Intratekal kullan›m› ile ilgili yararl› ve yararl› olmad›¤›n› 15-30 μg klonidin inguinal herni onar›m› olgular›nda savunan çeflitli yay›nlar mevcuttur, tam bir görüfl birli¤i anestezi seviyesini 2-4 segment yükseltmifl, blok kalitesini, oluflmam›flt›r. Nöroaksiyel bloklarda kullan›m› sonucuspinal kord iskemisi olabilece¤i riski olsa da hiçbir baflar›s›n› ve ilk analjezik ihtiyac› süresini uzatm›flt›r.
çal›flmada bu risk kan›tlanmam›flt›r (50).
Optimal intratekal doz saptanmam›fl olsa da 15-150 μg LA'e eklenen adrenalin asidik bir kar›fl›m oluflturur, bu da LA aniyonize form yüzdesini azalt›r ve aksonhücrelerinden geçifl azalaca¤›nda etkisi de azal›r. Bu Dexmedetomidin klonidinden daha selektif bir alfa 2 nedenle adrenalinsiz LA leri kullanmadan hemen önce agonist ajand›r. Bupivakaine eklenen 5-10 μg adrenalin eklenmeli veya adrenalinli bilefliklere sodyum deksmedetomidinin doza ba¤l› olarak duyusal blokta bikarbonat eklenerek blok oluflum h›z› artt›r›lmal›d›r (24).
uzama yapt›¤› bildirilmifltir(2).
KETAM‹N
Kalça artroplasti operasyonlar›ndan sonra epiduralinfüzyon fleklinde 40-50 μg /st uygulanan klonidin morfin N-metil-D aspartat reseptörleri üzerinden santral kullan›m›n› %40-50 oran›nda düflürmektedir (18).
antinosisepsiyon yaparak analjezi yapmaktad›r. Ek olarak ‹ntratekal ve epidural yoldan uygulanan alfa 2 agonistler spinal opioid reseptörlere ve alfa 2 reseptörlere etkiyerek sedasyon, hipotansiyon ve bradikardi yapabilmektedir.
de analjezi sa¤lad›¤› rapor edilmifltir.
Bu nedenle düflük doz uygulanmas› önerilmektedir (19).
Ayr›ca lokal anestezik etkisi de bulunmaktad›r (35).
Çocuklarda kaudal olarak klonidin (1-2 μg/kg) ve klonidine Epidural yoldan uygulanan deksmedetomidinin eklenen ketamin (1 mg/kg gruplar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda tavflanlarda nörotoksisite oluflturdu¤unu bildiren ketamin ve klonidinin beraber kullan›ld›¤› grupta daha az çal›flmalar nedeniyle klinikte kullan›rken bu etkisini analjezik ihtiyac› olurken kardiyovasküler ve santral sinir sistemi yan etkileri minimal olmufltur (29).
Nöroaksiyel yoldan uygulanan ketaminin (S+ formu ve Çocuklarda kaudal yoldan LA ile uygulanan klonidin prezervatifsiz) hayvanlarda fliddetli nörotoksik etkisi (1-5 μg/kg) analjezi süresi uzamaktad›r (31, 30). Doza oldu¤u yay›nland›¤› için klinik kullan›mlar›nda dikkatli ba¤›ml› olarak sedasyon oluflabilmektedir (5 μg/kg).
belirtilen dozlarda solunum depresyonu görülmemifltir.
Lee ve ark. interskalen brakial pleksus blokaj›ndaropivakaine (30 mg) ketamin (30 mg) eklemifl ve ketaminin Periferik sinir bloklar›: Klonidinin sinir bloklar›ndaki
anesteziye katk› sa¤lamad›¤› gibi yüksek oranda yan etki etkinli¤inin lokal vazokonstriktör veya sistemik vasküler profili oldu¤unu göstermifltir. Bu çal›flmada ketaminin yay›l›m›na ba¤l› olabilece¤i düflünülmektedir (46). Popping sa¤lam sinirler üzerinden de¤il, zarar görmüfl sinirlerde ve ark. yapt›¤› meta analizde ise postoperatif analjeziyi minimal yararl› olabildi¤i de eklenmifltir (42).
uzatt›¤›, özellikle orta etkili LA ile kullan›mlar›nda bu NEOST‹GM‹N
etkinin çok daha belirgin oldu¤u vurgulanm›flt›r(200 dakika- 312 dakika) (58). Aksiller pleksus blo¤unda Asetil kolinin y›k›lmas›n› önleyerek ve nikotinik reseptörler 0,5 μg/kg olarak uygulanan klonidinin ek dozlar›n›n yarar üzerinden nitrik oksid oluflumunu uyararak spinal sa¤lamad›¤›n› belirten çal›flmalar da mevcuttur (46).
Bu çal›flmalar›n ço¤unda sistemik klonidin grubu da vard›r Intratekal uygulanan neostigmin insanlarda opioid ba¤›ml› ve klonidinin periferik etkisi oldu¤u gösterilmifltir. Sinir analjezi oluflturmaktad›r fakat fliddetli bulant› ve kusma kateteri kullan›lan çal›flmalarda yararl›l›¤›n› gösteren yeterli nedeniyle klinikte kullan›m› k›s›tl›d›r. Intratekal 10 μg ve üstü dozlarda bulant› ve kusma görülmektedir (39).
Epidural morfin (0,6 mg) ve epidural neostigmin (60 μg) MAGNEZYUM:
ayr› ayr› analjezi oluflturmazken beraber kullan›ld›klar›ndaanlaml› düzeyde ilk analjezik ihtiyac› süresini uzatm›flt›r Nonkompetetif olarak NMDA reseptör kanallar›n› bloke Çocuklarda kaudal ropivakaine (1 mg/kg) eklenen2 μg/kg neostigmin ayr› ayr› kullan›ma göre ilk analjezik ‹ntratekal olarak uygulanan 50 mg Mg fentanilin analjezik ihtiyaç zaman›n› 2,5 kat uzatm›flt›r, fakat bulant› ve kusma etkisini uzatmaktad›r ama bu çal›flmada motor ve duyusal blok oluflum zaman› gecikmemektedir (55). Baflka birçal›flmada bupivakain ve sufentanile eklenen 94.5 mg Mg Periferik sinirlerde asetilkolin reseptör aktivasyonu analjezi postoperatif dönemde analjezi süresini uzatmaktad›r (10).
sa¤lamaktad›r, ayr›ca intraartiküler uygulanan neostigmini Bu çal›flmalarda Mg ba¤l› hiçbir yan etki bildirilmemifltir.
analjezik etkisi bulunmaktad›r (75). Intravenöz rejyonel Epidural yoldan bupivakain ve fentanile eklenen Mg a¤r› anestezide 3 mg/kg prilokaine eklenen 0,5 mg neostigmin skorlar›n› düflürerek, ek analjezik ihtiyac›n› 72 saat blok oluflum zaman›n› k›saltm›fl, duyusal ve motor blok süresini uzatm›fl ve ilk analjezi ihtiyaç zaman›n› uzatm›flt›r.
Magnezyumun etkin olabilmesi için cerrahi bafllanmadan Postoperatif dönemde bradikardi ve bir hastada da kusma uygulanmas› gerekmektedir, bu etkinin di¤er NMDA reseptör antagonistlerinde de bulunan preemptif özelliktenkaynaklan›yor olabilece¤i düflünülmektedir (45).
Aksiler blokta lidokaine eklenen neostigminin a¤r› Magnezyumun intratekal ve epidural optimal dozlar› skorlar›na etkisi olmad›¤› gösterilmifltir (8, 20, 69) henüz tam olarak belirlenmemifltir.
M‹DAZOLAM
Periferik sinir bloklar›nda magnezyumun do¤al birkalsiyum antagonisti olmas› ve NMDA reseptör antagonist Nöroaksiyel analjezik etkisi GABA- A reseptörleri etkisi nedeniyle çok efektif olmas› beklenirken hayvan çal›flmalar›nda hiç etkin olmad›¤› görülmüfltür. Gündüz Kaudal yoldan uygulanan midazolam (50 μg/kg) ve ark. aksiler pleksus blo¤unda %2 prilokaine eklenen bupivakine (2,5 mg/kg) eflde¤er analjezi sa¤larken motor 100 ve 150 mg Mg ile iv 150 mg Mg uygulanan gruplar› blok veya davran›fl de¤iflikli¤i oluflturmam›flt›r (14, 53).
karfl›laflt›rd›¤›nda 150 mg Mg eklenen blok grubunda Lokal anesteziklere eklendi¤inde morfinden (50 μg/kg) kontrol grubuna göre motor ve duyusal blo¤un anlaml› daha fazla analjezik süreyi art›rm›flt›r.
olarak uzad›¤›n› ve yan etki saptanmad›¤›n› göstermifltir Bar›fl ve ark, yapt›klar› çal›flmada bupivakain (0.75ml/kg (27). Fakat klinikte rutin kullan›m› için henüz yeterli %0.25), bupivakain-fentanil (1 μg/kg), bupivakain- midazolam (50 μg/kg) uygulad›klar› gruplarda analjezisüresi ve kalitesi yönünden fark bulunmam›flt›r. Midazolam NONSTERO‹D ANT‹‹NFLAMTUVAR ‹LAÇLAR
grubunda sedasyon skorlar› 60. ve 90. dakikalarda daha (NSA‹‹):
yüksek olarak saptanm›flt›r (6).
Midazolam›n nöroaksiyel bloklarda klinikte rutin Uzun süre NSAID s›n santral sinir sisteminde baz› etkileri kullan›m›nda önce güvenlik çal›flmalar›na gerek vard›r.
oldu¤u düflünülmüfltür (22). Hayvan çal›flmalar›nda Tek doz uygulamalarda bile tavflan çal›flmalar›nda intratekal ibuprofenin analjezik etkisi oldu¤u gösterilse nörotoksitite tespit edilmifltir (26, 41, 44).
de insanlarda epidural yoldan uygulanmas›n›npostoperatif analjezi sa¤lamad›¤› görüldü (72). ‹ki kanser TRAMADOL
hastas›nda doktor kontrolü d›fl›nda aile epidural morfinidiklofenak ile kendi insiyatifleri ile de¤ifltirip kullanm›fl Tramadol analjezik etkisini esas olarak μ - opioid agonist ve a¤r›lar›n›n geçti¤i bildirilmifltir (40).
olmas› ile ayn› zamanda norepinefrin ve seratonin sal›m›n› Postlaminektomi sendromunda epidural olarak uygulanan ve re-uptakini bloke ederek sa¤lamaktad›r. Lokal anestezik 2 mg indometazinin ise 80 mg metilprednizolona eflit etkisini ise K kanal bloke edici etkisi ile sa¤lamaktad›r.
düzeyde analjezi sa¤lad›¤› gösterilmifltir (1).
Preoperatif dönemde epidural yoldan 100 μg verildi¤inde Diz eklemi içine uygulanan ketorolak artroskopi sonras› ek analjezi sa¤lamazken postoperatif analjezi sa¤lamakta bir miktar analjezi sa¤larken, 30 mg ketorolak, 3 mg ve solunum depresyonu oluflturmamaktad›r (73).
morfin ve 40 ml s›v› ile kar›flt›r›ld›¤›nda çokdaha iyi analjezi sa¤lamaktad›r (28,65).
Periferik sinir bloklar›ndaki etkinli¤i monoaminerjikreseptörlerle sa¤lar; klonidine benzer olarak alfa 2 reseptör Bu ilaçlar rejyonel intravasküler anestezi için (RIVA) de agonisti etkisi ile blok etkisi ve süresi uzamaktad›r (33).
kullan›lmaktad›r. Bu ajanlar aras›nda, lornoksikam(8 mg), ketoralak (20-60 mg), tenoksikam (20 mg), Aksiller blokta mepivakaine eklenen 100 mg tarmadol ve parasetamol (200 mg) say›labilir (12, 32, 61).
sistemik uygulanan 100 mg tramadolu karfl›laflt›rm›fl ve LA Bu ajanlar›n klinikte rutin kullan›m› çal›flmalar ve kan›t eklenen tramadolün blok süresini uzatt›¤› halde sistemik düzeyleri yetersiz oldu¤u için önerilmemektedir.
tramadolün etkisinin olmad›¤›n› göstermifltir (24).
KAS GEVfiET‹C‹LER:
Sonuç olarak, LA eklenen tramadolün ekin oldu¤unadair yay›nlar olmas›na karfl›n klinikte rutin kullan›m›n› Bu ajanlar RIVA ve peribulber bloklarda LA eklenerek destekleyecek yeterli kan›t bulunmamaktad›r.
kullan›l›flt›r (66). Vekuronyum 0.5 mg lidokain, bupivakain, hyalürinidaz ve adrenalin kar›fl›m›na eklenmifl ADENOZ‹N:
ve daha iyi blok ve daha hareketsiz göz kapa¤› elde edildi¤igösterildi.
Adenozin analjezik etkisini spinal kordun arka boynuzundakisubstansiya jelatinozada bulunan adenozin A1 reseptörleri Lidokain ve bupivakain kar›fl›m›na eklenen 5 mg ile sa¤lamaktad›r. Ayr›ca endojen antiinflamatuvar bir atraküryum eklendi¤inde daha h›zl› oküler akinezi sa¤lad›¤› ama blok kalitesinde fark olmad›¤› bildirilmifltir (63).
Histerektomi uygulanan hastalarda intratekal uygulanan0.5-1.0 mg adenozin analjeziye ve blok kalitesine hiçbir Atraküryum (2 mg) ve sisatraküryum (0.01 mg/kg), pankronyum un lidokain ve prilokaine eklenerek Brakial pleksus blo¤unda 10 mg adenozin prilokain ve uygulanan RIVA da ön kol k›r›klar› redüksiyonu daha lidokain kar›fl›m›na eklendi¤inde yine blok kalitesine kolay olmufltur (13, 38, 64). Klinikte kullan›m› hakk›nda analjezi düzeyine ek yarar sa¤lamam›flt›r (3).
yerli kan›t düzeyi sa¤lanamad›¤›ndan rutin kullan›m›önerilmemektedir.
Sonuç olarak opioidler, klonidin ve adrenalin d›fl›ndakiadjuvan olarak kullan›lan ajanlar›n klinikte kullan›m›n› DEKSAMETAZON:
destekleyen yeterli kan›t bulunmamaktad›r. Yararlar›yan›nda çok ciddi yan etkilerin olabilece¤i göz ard› Periferik sinir bloklar›nda kullan›lm›flt›r. Etkisini edilmemelidir. Tüm ajanlar›n yan etki potansiyeli ve etkin antiinflamatuvar ve immunsüpresyon özelli¤inden dozlar›n›n bulunabilmesi için yeni klinik çal›flmalara alabilece¤i düflünülmektedir. Ayr›ca sistemik etkisinin ihtiyaç vard›r. Klinikte kullan›lan adjuvan ajanlar›n dozlar› analjezi sa¤lad›¤›n› savunan çal›flmalar mevcuttur (47).
Tablo 1’de gösterilmifltir. Bu dozlar hastalarda yan etkioluflturmad›¤› gösterilen, çal›flmalardan al›nan dozlard›r.
Periferik bloklarda etkin oldu¤u söylenen birçok çal›flma Tablo 2’de ise çal›flmalarda kullan›lan, klinikte yararl›l›¤› bulunmaktad›r fakat sistemik kontrol gruplar›n›n olmamas› kan›tlanmam›fl veya hayvan çal›flmalar›nda nörotoksik çal›flmalar›n güvenilirli¤ini düflürmektedir (7, 70).
oldu¤u gösterilen ajanlar ve yan etkileri görülmektedir.
Tablo 1. Klinikte kullan›m›n›n yarar› kan›tlanm›fl adjuvan ajanlar›n kullan›m dozlar›.
‹NTRATEKAL
EP‹DURAL
MORF‹N
FENTAN‹L
SUFENTAN‹L
ADRENAL‹N
KLON‹D‹N
Tablo 2. Klinikte kullan›m›nda yarar› kan›tlanmam›fl ve yan etkileri olan ajanlar (PSB=periferik sinir blo¤u)
DEKSMEDETOM‹D‹N
KETAM‹N
NEOST‹GM‹N
TRAMADOL
M‹DAZOLAM
MAGNEZYUM
ADENOZ‹N
DEKSAMETAZON
Alderate JA. Epidural injections of indomethacin for postlaminectomy for hip arthroplasty; a double blind randomized and placebo controlled study.
syndrome: a preliminary report. Anesth Analg, 96: 463-468, 2003.
Acta Anesthesiol Scand, 49:528-545, 2005.
Al-Mustafa MM, Abu Halaweh SA, Aloweidi AKS,, et al. Effect of 19) Dobriydnjov I, Axelsson K, Thorn SE. Clonidine combined with small dose dexmedetomidine added to spinal bupivacaine for urological procedures.
bupivacaine during spinal anesthesia for inguinal herniorrhapy: a randomised double blinded study. Anesth Analg 96:1496-1503, 2003.
Apan A, Basar H, Ozcan S, Buyukkocak U. Combination of adenosine with 20) Eichberg J, Sheldon R, Kuravilla R, et al. Receptor mediated phosphoinositide prilocaine and lignocaine for brachial plexus block does not prolong metabolism in peripheral nerve and cultured Schwann cells. J Lipid Mediat postoperative analgesia. Anesth Intensive Care 31:648-652, 2003.
Ariconi R, Palpisani S, Tigano S, et al. Combined intratechal and epidural 21) Elia N, Culebras X, Mazza C, et al. Clonidine as an adjuvant to intrathecal magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce local anaesthetics for surgery: systematic review of randomized trials. Reg postoperative analgesic requirements: a prospective, randomised, double blind, controlled trial in patients undergoing major orthopaedic surgery. ActaAnesthesiol Scand. 51:482-489, 2007.
22) Ferreira SH, Lorenzetti BB, Correa FM. Central and peripheral antialgesic action of asprine like drugs. Eur J Pharmacol, 53:39-48, 1978.
Axelsson K, Johanzon E, Essving P, et al. Postoperative extradural analgesiawith morphine and ropivacaine. A double blind comparison between placebo 23) Förster JG, Lumme HM, Paklama VJ, et al. Epinephrine 4 μg/ml added and ropivacaine 10mg/h or 16 mg/h. Acta Anaesthesiol Scand, 101:30-36, 2005.
to low dose mixture of ropivacaine and fentanyl for lumbar epiduralanalgesia after total knee arthroplasty. Anesth Analg, 106:301-304.
Baris S, Karakaya D, Kelsaka E.Comparison of fentanyl-bupivacaine ormidazolam-bupivacaine mixtures with plain bupivacaine for caudal anesthesia 24) Föster JG, Rosenberg PH. Clinically useful adjuvants in regional anesthesia.
in children. Paediatr Anaesth 13:126-131, 2003.
Curr Opin Anaesthesiol, 16:477-486, 2003.
Bigat Z, Boztug N, Hadimioglu N, Cete N, Coskunf›rat N, Ertok E. Does 25) Gan TJ, Habib AS. Adenosine as a non-opioid analgesic in the perioperative dexamethasone improve the quality of intravenous regional anesthesia and setting. Anesth Analg 105:487-94, 2007.
analgesia? A randomized, controlled clinical study. Anesth Analg 102:605- 26) Goresky GV. The utility of epidural midazolam for inguinal hernia repair in children. Can J Anaesth. 42:755-757,1995.
Bouaziz H, Paqueron X, Bur ML, et al. The effect of neostigmine added to 27) Gunduz A, Bilir A, Gulec S. Magnesium added to prilocaine prolongs the axillary plexus blockade. Anesthesiology, 91:78-83 duration of axillary plexus block. Reg Anesth Pain Med. 31:233-236, 2006.
Bozkurt P. The analgesic efficacy and neuro-endocrine response in paediatric 28) Gupta A, Axelsson K, Allvin R, et al. Postoperative pain following knee patients treated with two analgesic techniques: using morphine-epidural arthroscopy: the effects of intraarticular ketorolac and/or morphine. Reg and patient controlled analgesia. Paediatr Anaesth, 12:248-254, 2002.
Anesth and Pain Med 24:225-230, 1999.
10) Buvanendran A, McCarthy RJ, Kroin JS, et al. Intratechal magnesium prolongs 29) Hager H, Marhofer P, Sitzwohl C, et al. Caudal clonidine prolongs analgesia fentanyl analgesia: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg, from caudal S (+) ketamine in children. Anesth Analg, 94: 1169-1172, 2002.
30) Ivani G, de Negri P, Conio A, et al. Ropivacaine-clonidine combination for 11) Candido KD, CD Franco, Khan MA, et al. Buprenorphine added to local caudal blockade in children. Acta Anaesthesiol Scand, 44.446-449, 2000.
anesthetic for axillary brachial plexus block prolongs postoperative analgesia.
Reg Anesth Pain Med, 27:162-167, 2002.
31) Jamali S, Monin S, Begon C, et al. Clonidine in pediatric caudal analgesia.
12) Celik M, Saricaoglu F, Canbay O, Dal D, Uzumcigil A, Leblebicioglu G, Aypar U. The analgesic effect of paracetamol when added to lidocaine for intravenous 32) Jones NC, Pugh SC. The addition of tenoxicam to prilocaine for intravenous regional anesthesia. Minerva Anestesiol. 24:1-6, 2009 regional anesthesia. Anaesthesia 51:446-448, 1996.
13) Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous regional 33) Kaabachi O, Ouezini R, Koubaa W, et al. Tramadol as an adjuvant to lidocaine anesthesia for surgical procedures. Can J Anaesth. 49:32-45, 2002 for axillary brachial plexus block. Anesth Analg, 108: 367-370, 2009.
14) Crawford ME, Jensen FM, Toftdahl DB, et al. Direct spinal effect of intratechal 34) Karaman S, Kocabas S, Uyar M, et al. The efffect of sufentanil or morphine and extradural midazolam on visceral noxious stimulation in rabbits. Br J added to hyperbaric bupivacaine in spinal anesthesia for Caesarean section.
Eur J Anesthesiol, 23:285-291, 2006.
15) Cronstein BN. Adenosine, an endogenous antiinflammatory agent. J Appl 35) Kathirvel S, Sadhasivams S, Saxena A, et al. Effects of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anesthaesia. Anesthesia, 55:899-910, 2000.
16) Delvecchio L, Betinelli S, Klersy C, et al. Comparing the efficacy and safety 36) Konakc› S, Adanir T, Y›lmaz G, Rezanko T. The efficacy and neurotoxicity of of continuous epidural analgesia in abdominal and urological surgery between dexmedetomidine administer via to epidural route. Eur J Anaesthesiol, 25:403- two opioids with different kinetic properties; morphine and sufentanil. Minerva 37) Korhonen A-M, Vallane JV, Jokela RM, et al. Intratechal hyperbaric bupivacaine 17) Demiraran Y, Ozdemir I, Kocaman B, et al. Intratechal sufentanil (1.5 μg) added 3 mg+fentanyl 10 μg for outpatient knee arthroscopy with tourniquet. Acta to hyperbaric bupivacaine (0.5%) for elective cesarean section provides adequate Anaesthesiol Scand, 47:558-562, 2003.
analgesia without need for pruritus therapy. J Anesth, 20:274-278, 2006.
38) Kurt N, Kurt I, Aygunes B et al. Effects of adding alfentanil or atracurium to 18) Dobriydnjov I, Axelsson K, Gupta A, et al. Improved analgesia with clonidine lidacaine solution for intravenous regional anesthesia. Eur J Anaesthesiol when added to local anesthetic during combined spinal-epidural anesthesia 39) Lauretti GR, Reis MP, Prado WA, Klamt JG. Dose response study of intratechal morphine versus intratechal neostigmine, their combination, or placebo for 57) Pirat A, Tuncay SF, Torgay A, et al. Ondansetron, orally disintegrating tablets postoperative analgesia in patients undergoing anterior and posterior versus intravenous injection for prevention on intrathecal morphine-induced vaginoplasty. Anesth Analg, 82:1182-1187, 1996.
nausea, vomiting, and pruritus in young males. Anesth Analg, 101:30-36,2005.
40) Lauretti GR, Reis MP, Mattos AL, et al. Epidural nonsteroidal antiinflammatory for cancer pain. Anesth Analg 86: 117-118, 1998.
58) Popping DM, Elia N, Marret E et al. Clonidine as an adjuvant to local anaesthetics for peripheral nerve and plexus blocks: a meta analysis of 41) Lavand'homme PM. Lessons from spinal midazolam. When misuse of randomised trials. Anesthesiology, 111:406-415, 2009.
messages from preclinical models exposes patients to unnecessary risk(editorial). Reg Anesth Pain Med, 31:489-491, 2006.
59) Rane K, Sollevi A, Segerdahl M. Intrathecal adenosine administration in abdominal hysterectomy lacks analgesic effect. Acta Anaesthesiol Scand 42) Lee IO, Kim WK, Kong MH, et al. No enhancement of sensory and motor blockade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexusblockade. Acta Anaesthesiol Scand, 46:821-826, 2002.
60) Reeve AJ, Dickenson AH. The roles of spinal adenosine receptors in the control of acute and more persistent nociceptive responses of dorsal horn 43) Lonnqvist PA, Ivani G, Moriarty T. The use of caudal-epidural opioids in neurones in the anesthetized rat. British J Pharm116: 2221-2228, 1995.
children: stil state of art or the beginning of the end. Paediatr Anaesth, 12:747-749, 2002.
61) Reuben SS, Steinberg RB, Kreitzer JM, Duprat KM. Intravenous regional anesthesia using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg, 81:110-113, 1995.
44) Malinovsky JM, Cozian A, Lepage JY et al. Ketamine and midazolam toxicity in the rabbit. Anesthesiology 75:91-97, 1991.
62) Sharma M, Mohta M, Chawla R. Efficacy of intrathecal adenosine for postoperative pain relief. Eur J Anaesth 23:449-453, 2006.
45) McCarthy RJ, Kroin JS, Tuman KJ, et al. Antinociceptive potentiation and attenuation of tolerance by intrathecal co-infusion of magnesium sulphate 63) Stein C. the control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl J Med, and morphine in rats. Anesth Analg, 86:830-836, 1998.
46) McCartney CJ, Duggan E, Apartu E. Should we add clonidine to local 64) Sztrak F, Thicoipe M, Favarel-Garrigues JF, et al. The use of 0.25% lidocaine anaesthetics for peripheral nerve blockade? A qualitative review of the with fentanyl and pancronium for intravenous regional anesthesia. Anesth literature. Reg Anesth Pain Med, 32:330-338, 2007.
47) Movafegh A, Razazian M, Hajimaohamadi F, et al. Dexamethasone added 65) Talu GK, Ozyalcin S, Koltka K, et al. Comparison of efficacy of intraraticular to lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 102:263- application of tenoxicam, bupivacaine combination in arthroscopic knee surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 10: 355-360, 2002.
48) Murphy DB, Mc carthy CJL, Chan VWS. Novel analgesic adjuncts for brachial 66) Torda TA, Klonymus DH. The regional use of muscle relaxants. Arch Surg plexus block: a systematic review. Anesth Analg, 90:1122-1128, 2000.
49) Murphy PM, Stack D, Kinirons B, et al. Optimizing the dose of intrathecal 67) Turan A, Karamanl›oglu B, Memis D, Intravenous regional anesthesia using morphine in older patients undergoing arthroplasty. Anesth Analg, 97:1709- prilocaine and neostigmine. Anesth Analg, 95:1419-1422, 2002.
68) Turan A, Memis D, Basaran UN, et al. Caudal ropivacaine and neostigmine 50) Neal JM. Effects of epinephrine in local anesthetics on the central and in pediatric surgery. Anesthesiology, 98:719-122, 2003.
peripheral nervous systems: neurotoxicity and neural blood flow. Reg AnesthPain Med, 23:124-134, 2003.
69) Van Elstraete AC, Pasturau F, Lebrun T, et al. Neostigmine added to lidocaine axillary plexus blockade for postoperative analgesia. Eur J Anaesth, 18:257- 51) Niemi G, Breivik H, Epinephrine markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a small dose infusion of ropivacaine, fentanyl, and epinephrineafter major thoracic or abdominal surgery: a randomized, double-blinded 70) Vieira PA, Pulai I; George CT, et al. Dexamethasone with bupivacaine increases crossover study with or without epinephrine. Anesth Analg, 94:1598-1605, duration of analgesia in ultrasound guided interscalene brachial plexus blockade. Eur J Anaesthesiol, 27:285-288, 2010.
52) Niemi G. Advantages and disadvantages of adrenaline in regional anesthesia.
71) Vranken JH, Troost D, DeHaan P, et al. Severe toxic damage to the rabbit spinal cord after intratechal administration of preservative-free S (+) ketamine.
Anesthesiology, 105:813-818, 2006.
53) Nishiyama T, Matsukawa T, Hanaoka K. Continuous epidural administration of midazolam and bupivacaine for postoperative analgesia. Acta Anaesthesiol 72) Wang BC, Li D, Budzilovich G, et al. Antinociception without motor blockade after subarachnoid administration of S (+) ibuprofen in rats. Life Sci, 54:715-720, 1994.
54) Omais M, Lauretti GR, Mattos AL. Epidural morphine and neostigmine for postoperative analgesia after orthopedic surgery. Anesth Analg, 95:1698- 73) Wilder-Smith CH, Wilder-Smith OHG, Farschtschian M, et al. Preoperative adjuvant epidural tramadol: the effect of different doses on postoperative and pain processing. Acta Anaesthesiol Scand 42: 299-305, 1998.
55) Ozalevli M, Cetin TO, Unlugenc H, et al. The effect of adding intrathecal magnesium sulphate to bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia. Acta 74) Wiles MD, Nathanson MH. Local anaesthetics and adjuvants-future Anaesthesiol Scand, 49:1514-1519, 2005.
developments. Anaethesia 65:22-37, 2010.
56) Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, et al. Analgesic efficacy of peripheral 75) Yang LC, Chen LM, Wang CJ, et al. Postoperative analgesia by intraarticular opioids (all except intrarticular): a qualitative systematic review of randomised neostigmine in patients undergoing knee arthroscopy. Anesthesiology, 88:334- controlled trials. Pain, 72:309-318, 1997.

Source: http://www.rad.org.tr/bulten2012-1.pdf