Microsoft word - formulario biologicos.doc

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL DE BASE DO DF - UNIDADE DE REUMATOLOGIA
FORMULÁRIO DE REGISTRO E AUTORIZAÇÃO PARA USO DE TERAPIA BIOLÓGICA DA SES

NOME: _______________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____
IDENTIDADE N.º __________________
ENDEREÇO COMPLETO: ________________________________________________________
TELEFONE PARA CONTATO: ____________________
TEMPO DE DIAGNÓSTICO DA AR: ________________
CID: _________
Para aprovação e liberação da terapia biológica é necessário saber as CONDIÇÕES OBRIGATÓRIAS para uso do
medicamento:
1. Quais os critérios do ACR que confirmam o diagnóstico de artrite reumatóide? 2. Apresenta história de hipersensibilidade a algum dos medicamentos anti-TNF-α (infliximabe, adalimumabe,
3. Está com alguma infecção ativa ou em tratamento? 4. Apresenta sinais e sintomas sugestivos de tuberculose ativa? 5. Apresenta sintomas ou sinais clínicos sugestivos de insuficiência cardíaca, principalmente, grau III e IV do INH? 6. Apresenta sintomas ou sinais clínicos sugestivos de doença desmielinizante (esclerose múltipla, neurite óptica, etc)? 7. Apresenta sintomas ou sinais clínicos sugestivos de lúpus eritematoso sistêmico? 8. Tem história de alguma enfermidade maligna? 9. Apresenta alguma condição de imunossupressão ou história de imunodeficiência adquirida? 11. Recebeu alguma vacina de vírus/bactérias vivo ou atenuado recente? Para aprovação e liberação da terapia biológica é necessário saber os DADOS CLÍNICOS:
A - TRIAGEM DE TUBERCULOSE:

1. PPD: data da realização do teste ____/____/_____ Resultado do teste ______ mm.
2. RX Tórax: data da realização do exame ____/____/_____

Resultado:
B - ATIVIDADE DA DOENÇA:
Quais as articulações atualmente acometidas? Marcar nas figuras baixo:
C - EXAMES COMPLEMENTARES MAIS RECENTES:

Anotar o valor dos exames abaixo:
VHS: ______________ data do exame: ____/____/____
PCR: ______________ data do exame: ____/____/____
Qual ou quais os esquemas terapêuticos já utilizados: Responda a todos os dados abaixo, para que possamos realizar uma criteriosa analise dos tratamentos já realizados pelo seu paciente (campos obrigatórios):
MEDICAMENTOS
DEFINIR DOSAGEM
MOTIVO DA SUSPENSÃO
EFICÂCIA
ADVERSOS
CORTICOIDES
(INDICAR A
(INDICAR A
(INDICAR A
Sabemos que, para avaliação da atividade e resposta ao tratamento, o reumatologista não deve se basear apenas na sua impressão subjetiva de melhora ou piora. Para uma avaliação mais correta e saber se a enfermidade encontra-se em
remissão ou atividade baixa, moderada ou alta, deve dispor dos índices de medida de atividade de doença (IADs).
Qual ou quais dos índices abaixo e seus respectivos resultados, você utilizou para avaliar a atividade da enfermidade do seu paciente e indicar o uso da terapia biológica? DAS28 / resultado:
CDAI / resultado:
Avaliação global da enfermidade efetuada de forma independente pelo médico e
Paciente.

Avaliação da capacidade funcional pelo mHAQ.
Avaliação da qualidade de vida relacionada com a saúde.
Avaliação do dano estrutural.
Por meio deste documento, afirmo que li e preenchi atenta e adequadamente o formulário e autorizo o (a) paciente __________________________________________ anti-TNF-α
________________________e ressalto que o mesmo: Apresenta as condições definidas COMO OBRIGATÓRIAS para uso do medicamento.
Realizou a Triagem para Tuberculose, e que caso o paciente tenha sido considerado como portador de tuberculose latente a quimioprofilaxia foi adequadamente iniciada antes do início do tratamento. Apresentou falha ao tratamento anterior com mais de um DMARDs.
DADOS DO MÉDICO
NOME: ____________________________________________________________ CRM/DF: _____________________ TELEFONE PARA CONTATO: __________________ E-MAIL: ___________________ INSTITUIÇÃO: _____________________________________________________ ENDEREÇO COMPLETO: ____________________________________________ DATA: Brasília, DF, ____/____/____ _____________________________

Source: http://www.saiadafila.com.br/docs/termos/terapia_biologica.pdf