Tratamento
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO
POR
STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA
ARTIGO DE REVISÃO/REVISION ARTICLE
Tratamento e prevenção das infecções e da colonização por
Staphylococcus aureus
Treatment and prevention of Staphylococcus aureus
infection and colonization
ABSTRACT
O número de infecções adquiridas na
The number of Staphylococcus aureus (S.
comunidade e nosocomiais por Staphylococcus
aureus) community and nosocomial acquired in-
aureus (S. aureus) aumentou nos últimos 20 anos.
fections have increased in the last twenty years.
Durante o período de 1990 a 1992, este micror-
Between 1990 and 1992, this pathogen has become
ganismo tornou-se a causa mais frequente de
the most frequent source of nosocomial infec-
* Interna Complementar de Nefrologia, Serviço de Medicina Interna B do Hospital de São João**Assistente Hospitalar de Medicina Interna, Serviço de Medicina Interna B do Hospital de São João
Serviço de Medicina Interna B do Hospital de São João. Director: Prof. Doutor Fernando Brandão.
Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200 Porto
Recebido para publicação/Received for publication: 02.08.06
Aceite para publicação/Accepted for publication: 03.09.05
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO
infecções nosocomiais1,2. Por outro lado, como
tions1,2. On the other hand, as result of
resultado da pressão de selecção dos antibióticos,
antibiotherapy selection pressure, we observe a
tem havido um aumento dramático na proporção
dramatic increase in the methicillin-resistant S.
de infecções por S. aureus meticilino-resistente
aureus (MRSA) infections 3,4. With the recent emer-
(SAMR) 3,4. Com a emergência recente de estirpes
gence of multirresistant strains, including
multirresistentes, incluindo a resistência aos
glycopeptides resistance, the treatment of these
glicopeptídeos, o tratamento destas infecções
infections became still more difficult 2,4-6.
tornou-se ainda mais difícil2,4 –6.
It’s important to prevent resistant strains
É importante prevenir a emergência de mais
emergence. To prevent further emergence of re-
estirpes resistentes. Para que isso aconteça, deve
sistant strains, the use of antibiotherapy must be
ser optimizado o uso da antibioterapia, desen-
optimised, laboratory methods for the detection
volvidos métodos laboratoriais para a detecção de
of resistant pathogens must be enhanced and strict
microrganismos resistentes e devem ser tomadas
precautions should be taken following of the in-
precauções estritas no seguimento da infecção ou
fection or colonization of patients 6-10.
colonização de doentes com estas estirpes 6 –10.
In this paper, we review anti-staphylococci
Neste trabalho é feita uma uma revisão da
history evolution and point out the present recom-
história evolutiva dos anti-estafilocócicos e
mendations for the treatment and prevention of
apresentadas as orientações actuais de tratamento
Staphylococcus aureus infections and colonization.
e prevenção das infecções e da colonização pelo
Staphylococcus aureus.
REV PORT PNEUMOL 2003; IX (5): 395-409
REV PORT PNEUMOL 2003; IX (5): 395-409
Key-words: Staphylococcus aureus;
methicillin-re-
sistant
Staphylococcus aureus; anti-staphylococci;
Palavras-chave: Staphylococcus aureus; estafilo-
oxacillin; glycopeptide; vancomycin; linezolid;
cocos meticilino-resistentes; anti-estafilocócicos;
oxacillina; glicopeptídeos; vancomicina; linezolide;dalfopristina-quinopristina
INTRODUÇÃO
fermentação por manitol e por testes da deso-xiribonuclease 2,11.
Os
Staphylococcus aureus são cocos gram
O
Staphylococcus aureus é um organismo
positivos formadores de agregados que pertencem
comensal que coloniza as narinas, axilas, vagina,
à família
Micrococcaceae. São anaeróbios
faringe, períneo, extremidades superiores,
facultativos, não formadores de esporos e
umbigo (nas crianças), tracto urinário e feridas
imóveis, que se distinguem de outras espécies de
abertas 2,12-14. O seu maior reservatório é a região
estafilococos por formar colónias amarelo-
anterior das narinas. A biologia da colonização
-douradas em agar e por produzirem a enzima
das narinas, como reservatório primário para o
coagulase. Em laboratório podem também ser
estafilococos, não está ainda completamente
distinguidos de outros estafilococos pela
esclarecida. Pensa-se que a mucina da superfície
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO
POR
STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA
do hospedeiro seja um factor crítico, que é
junto de componentes e produtos bacterianos2.
colonizada num processo que envolve a inte-
A maioria das infecções ocorre em doentes com
racção entre proteínas da bactéria e carbo-hidratos
factores predisponentes, como doenças congénitas
ou adquiridas, artrite reumatóide, defeitos da
A prevalência da colonização é de aproxima-
quimiotaxia, doença granulomatosa crónica, dia-
damente 40% entre adultos saudáveis, podendo
betes
mellitus ou presença de corpos estranhos11.
esta ser persistente ou intermitente 9. Enquantoalguns doentes se mantêm colonizados apenasalgumas semanas, os doentes com co-morbili-
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
dades graves que requerem hospitalizaçõesrepetidas podem manter-se colonizados por mais
A infecção por
S. aureus foi pela primeira vez
de 3 anos 14. O risco de ser portador de
S. aureus
descrita por Ogston, entre 1880 e 188219.
é maior entre os indivíduos brancos americanos,
Inicialmente, os
S. aureus eram susceptíveis à
com história de abuso de drogas endovenosas e
penicilina, mas rapidamente surgiram microrga-
com serologia positiva para o vírus da imunodefi-
nismos produtores de beta-lactamases, uma pro-
tease serina que hidroliza o anel beta-lactâmico
Uma vez estabelecida a colonização nasal,
tornando o
S. aureus resistente a este fármaco 2.
pode ocorrer contaminação das mãos. Metade dos
Estima-se que cerca de 80% dos
S. aureus na
portadores nasais também transportam o micror-
Europa e cerca de 90% nos EUA produzam beta-
ganismo nas suas mãos 9. A infecção inicia-se
-lactamases 11. A resistência à penicilina associa-
quando mãos contaminadas entram em contacto
-se a resistência à ampicilina, sendo estes microrga-
com áreas traumatizadas da pele ou mucosas,
nismos sensíveis a outros beta-lactâmicos, como
permitindo ao estafilococos o acesso aos tecidos
a nafcilina e oxacilina, à combinação de penicilina
adjacentes ou ao sangue. A infecção pode ficar
e inibidor das beta-lactamases e à maioria das
localizada ou disseminar-se, o que depende da
interacção complexa entre a virulência do micror-
As estirpes de
Staphylococcus aureus meti-
ganismo e os mecanismos de defesa do hospe-
cilino-resistente (SAMR) foram pela primeira vez
deiro. Diversos estudos mostraram que as infec-
descritas na Inglaterra em 1961, logo após a
ções em indivíduos colonizados são geralmente
meticilina se ter tornado disponível para uso
devidas às mesmas estirpes responsáveis pela
clínico 20,21. Subsequentemente, disseminou-se por
colonização. Portanto, estas infecções têm uma
todo o mundo, sendo uma causa importante de
infecção nosocomial e adquirida em instituições
O
Staphylococcus aureus causa uma ampla
3,11,22-24. Estima-se que até 40% das infecções
variedade de infecções supurativas, bacteremia,
nosocomiais por
S. aureus nos grandes hospitais
endocardite, assim como intoxicações alimentares
se devam ao SAMR. Estes valores variam entre
e a síndroma do choque tóxico. É a causa mais
cerca de 13% na Europa e à volta de 30% nos
frequente de infecção nosocomial, contribuindo
EUA 22,3. Na Europa, ocorre uma grande variação
para cerca de 13% das infecções nosocomiais nos
na sua distribuição geográfica, calculando-se que
EUA11 e é a primeira causa de pneumonia noso-
apenas 1% das infecções nosocomiais por
S. aureus
comial e de infecção das feridas cirúrgicas e a
na Escandinávia se devam a SAMR, enquanto
segunda causa (a seguir ao
Staphylococcus co-
nos países do Mediterrâneo, como Espanha,
-agulase-negativo) de bacteremia nosocomial 1,2,11.
França e Itália, estas atingem mais de 30%. Nas
Para a sua patogenicidade contribuem um con-
Unidades de Cuidados Intensivos a prevalência
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de infecções por SAMR é ainda maior, com
(para factores essenciais à resistência à meti-
estimativas de 35,2% das infecções por
S.aureus
cilina). Portanto, a expressão da resistência à
meticilina é geralmente heterogénea e a percenta-
Foram estabelecidos factores de risco para
gem de população bacteriana que expressa o
infecção pelo SAMR, que incluem: hospitali-
fenótipo varia de acordo com condições ambien-
zação ou cirurgia recente, residência numa insti-
tuição, diálise e injecção de drogas endove-
Recentemente, no entanto, foram identificados
nosas27,28 (Quadro I). Apenas dois estudos
nos EUA casos de infecção pelo SAMR entre
identificaram factores de risco para a infecção
doentes sem factores de risco conhecidos. Estas
por SAMR entre indivíduos institucionalizados,
infecções, aparentemente adquiridas na comuni-
sendo que num deles a colonização persistente
dade, parecem ocorrer predominantemente entre
por SAMR e a diálise eram factores de risco
crianças e adultos jovens sem factores de risco e
independentes de infecção 23; no outro, a infecção
devem-se maioritariamente ao subtipo clonal
por SAMR associava-se a diabetes
mellitus e a
grupo A17,30-38. Estes isolados parecem diferir do
doença vascular periférica 24 (Quadro II).
A resistência à meticilina confere também
geralmente susceptíveis a outros antimicrobianos
resistência a todos os beta-lactâmicos incluindo
(trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclinas,
cefalosporinas e carbapenemes. Estes microrga-
quinolonas e clindamicina), com excepção dos
nismos exibem frequentemente resistência
beta-lactâmicos, enquanto a maioria dos isolados
cruzada aos aminoglicosídeos, lincosaminas, ma-
de SAMR nosocomiais são resistentes também a
crólidos, tetraciclinas, trimetoprim e sulfonami-
outros antimicrobianos5,30,31,39. Nenhum dos
das. Este nível alto de resistência requer a
isolados obtidos na comunidade era resistente à
presença do gene
mec que codifica a proteína de
vancomicina. Não é ainda conhecida a explicação
ligação à penicilina 2a (PBP2a) 29. Esta proteína
para a diferença de susceptibilidade aos antimi-
tem menor afinidade para os beta-lactâmicos,
crobianos entre o SAMR adquirido na comuni-
estando assim diminuida a ligação do fármaco
ao seu alvo11. Outros genes do
Staphylococcus
A preocupação de que pudessem surgir resis-
afectam a expressão da resistência à meticilina,
tências à vancomicina surgiu no início dos anos
incluindo “
bla” (para a beta lactamase) e “
fem”
90, quando se conseguiu a transferência labora-
pelo
Staphylococcus aureus meticilino-resistente
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO
POR
STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA
QUADRO II
Factores de risco para a infecção pelo
staphyloccus aureus
meticilino-resistente entre indivíduos institucionalizados
SAMR: Staphylococcus aureus meticilino-resistente
torial para o
S. aureus do gene “
van” que confere
peptidoglicanos 45,46. No entanto, nenhum dos
ao enterococos resistência a este fármaco 9,11,40,41.
isolados com resistência aos glicopeptídeos tinha
Em Maio de 1996 foi pela primeira vez diagnos-
os genes “
vanA”, “
vanB”, “
vanC1”, “
vanC2” ou
ticada no Japão uma infecção clínica por
S. aureus
“
vanC3” dos enterococos, sugerindo que o
com susceptibilidade intermédia aos glicopep-
mecanismo de desenvolvimento de resistências
tídeos 42. Seguiu-se a identificação de mais 4
não envolveu a tranferência dos genes de resis-
casos: França 1995 (menina de 2 anos com leuce-
tência à vancomicina deste microrganismo 2,6.
mia) 43, Michigan 1997 (homem de 59 anos com
A generalização do uso da vancomicina e de
diabetes
mellitus, hipertensão arterial, carcinoma
outros agentes antimicrobianos, que resultou num
metastático de pequenas células de origem desco-
aumento dramático da prevalência de enterococos
nhecida e insuficiência renal crónica em hemo-
resistentes à vancomicina, poderá causar um
diálise)6, New Jersey 1997 (homem de 66 anos
aumento semelhante na prevalência de GISA. Um
com insuficiência cardíaca congestiva e diabetes
estudo recente no Japão mostrou que o SAMR
mellitus)6, New York 1998 (homem de 79 anos
com heterorresistência para a vancomicina (hete-
com insuficiência renal crónica terminal em
rorresistência é a manifestação do fenótipo de
hemodiálise) 44. Todos eles compartilham o facto
resistência apenas em pequenas subpopulações
de terem uma concentração inibitória mínima para
da estirpe) está presente num grande número de
a vancomicina de 8 mg/L e terem ocorrido em
hospitais 47. Embora a prevalência destas estirpes
doentes com patologias subjacentes e tratamento
no resto do mundo seja desconhecida, será
prévio com vancomicina. O aparecimento também
importante a aderência às novas recomendações
de algumas estirpes com susceptibilidade redu-
para prevenção da colonização e infecção por
zida à teicoplanina levou à denominação GISA –
estas estirpes, de forma a controlar a disseminação
S. aureus com susceptibilidade intermediária aos
mundial de
S. aureus multirresistentes 6.
glicopeptídeos11. O mecanismo da susceptibili-dade intermediária destes isolados não é conhe-cido. Foram sugeridas várias hipóteses, nomea-
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
damente alterações da parede celular que impedema ligação da vancomicina ao seu local de acção,
Os beta-lactâmicos são os fármacos de primeira
ou hiperprodução de PBP que competem com a
escolha no tratamento da infecção por
S. aureus.
vancomicina pela ligação a precursores dos
Nos doentes com infecção por estirpes meticilino-
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO
sensíveis (SAMS) mas resistentes à penicilina,
porque têm uma menor actividade anti-estafi-
poderá usar-se uma penicilina semi-sintéctica
locócica e porque se desenvolvem resistências
como a nafcilina ou oxacilina, 2,11 ou uma associa-
durante o tratamento 29,53. Recentemente, torna-
ção de um beta-lactâmico com inibidor das beta-
ram-se disponíveis novas fluoroquinolonas com
-lactamases, como a amoxicilina e o ácido clavu-
maior actividade contra os cocos gram positivos.
lânico 11. Se houver uma história de alergia aos
Destas, a clinafloxacina parece ser a que tem
beta-lactâmicos está indicada uma cefalosporina,
maior actividade sobre o
S. aureus11, mas o seu
como a cefazolina ou a cefalotina 2, ou a vanco-
uso poderá ser também limitado pelo desenvol-
micina 11. No entanto, a última parece ser menos
vimento de resistências durante o tratamento2.
eficaz do que os beta-lactâmicos no tratamento
O linezolide está também já disponível. É uma
destes isolados 48,49. No tratamento das endocar-
oxazolidinona sintética activa contra bactérias
dites por
S. aureus penicilino-sensíveis pode-se
gram positivas, incluindo estirpes multirresis-
adicionar à penicilina a gentamicina, de forma a
tentes, que inibe o início da síntese proteica ao
aproveitar os seus efeitos sinérgicos. Esta combi-
impedir a formação do complexo terciário entre
nação parece resultar numa
clearance mais rápida
tRNA, mRNA e o ribossoma54. Tem efeito bacte-
da bactéria do sangue, mas não altera o prognós-
riostático, sendo activa contra o
S. aureus em
tico 50,51. Nos doentes com endocardite de válvulas
concentrações mais altas (MIC90 de 4mg/L) do
mecânicas, a adição a esta combinação da
rifampicina está também recomendada52.
tratamento da infecção por SAMR, podendo ser
uma opção em doentes com infecção por SAMR
micina é o fármaco de escolha. Se não houver
intolerantes aos glicopeptídeos e o tratamento de
resposta à vancomicina, é aconselhável a adição
escolha na infecção por GISA11,55. Está já descrito
de rifampicina, porque esta combinação mostrou
um caso de infecção por SAMR resistente ao
maior eficácia. No entanto, a rifampicina nunca
deve ser utilizada isoladamente no tratamento
A quinopristina-dalfopristina é uma estrepto-
anti-estafilocócico, pois está associada à rápida
gramina nova, injectável, ainda não disponível
emergência de resistências11. Actualmente está
em Portugal, que consiste na combinação do
também disponível outro glicopeptídeo, a teicop-
efeito sinérgico de duas substâncias: a estrepto-
lanina. Este apresenta actividade
in vitro e
in vivo
gramina A (dalfopristina) e a estreptogramina B
(quinopristina), ambas derivadas hidrossolúveis
Nos doentes incapazes de tolerar os glicopeptí-
das estreptograminas pristinamycina IA e IIA
deos, embora as alternativas sejam diversificadas
produzidas por actinomycetos57. As duas drogas
(Quadro III), apenas os fármacos mais recentes
são estruturalmente diferentes e ligam-se a locais
têm uma boa eficácia. O co-trimoxazol é uma
distintos da subunidade ribossómica 50 S, mas
alternativa, apesar das resistências atingirem 50-
cooperam na inibição da síntese proteica 58. Em
-80% na Europa e próximo de 100% nos EUA.
concentrações de 1 mg/L, a quinopristina-dalfo-
A resistência à ciprofloxacina chega a 70-80%
pristina inibe 90% dos
S. aureus e S. coagulase
na Europa e EUA, havendo resistência cruzada a
negativos, incluindo as estirpes resistentes à
outras fluoroquinolonas; a resistência inicial à
meticilina57,59. Este fármaco tratou dois dos casos
levofloxacina ronda os 16% das estirpes, pelo que
de infecção por GISA. No entanto, existem já
este fármaco é mais eficaz 11. Mesmo que haja
relatos preocupantes de
S. aureus resistentes à
uma sensibilidade inicial a estes antimicrobianos,
eles não são tão eficazes como a vancomicina
As infecções por GISA oferecem motivo de
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POR
STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA
QUADRO III
Fármacos indicados no tratamento das infecções por
Staphylococcus aureus
meticilino-resistente e por
Staphylococcus aureus com pouca susceptibilidade à vancomicina
Infecção por Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA)
Fármacos de 1ª escolha
Fármacos alternativos
Co-trimoxazol, Minociclina (ou doxaciclina), Ciprofloxacina, Levofloxacina, Quinopristina-dalfopristina,
Infecção por Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus meticilino-resistentes e com pouca susceptibilidade à vancomicina
Fármacos de 1ª escolha
Quinopristina-dalfopristina ou linezolide
Fármacos alternativos
Baseado no padrão de susceptibilidade aos antimicrobianos
Drogas em investigação: LY 333328, SCH 27899, gliciclinas
Modificado nas recomendações de PARADISI F, CORTI G, MESSERI D -“Antistaphylococcal (MSSA,MRSA,MSSE,MRSE) antibiotics.” Antibiotic therapy,part II 2001;85:1-13 11.
preocupação. O curso clínico dos doentes
tratamento antimicrobiano combinado prolon-
infectados com estas estirpes sugere que mesmo
gado, havendo necessidade de retirar o cateter
a susceptibilidade parcial aos glicopeptídeos é
peritoneal num deles 6; o terceiro caso dos EUA
clinicamente importante. A erradicação da
faleceu, após tratamento com vancomicina (du-
infecção por GISA no doente japonês necessitou
rante mais de 1 ano), tobramicina e ceftriaxone
de desbridamento cirúrgico e tratamento pro-
(1 dia)44. Demonstrou-se, posteriormente, que a
longado com ampicilina-sulbactam e arbecacina
combinação de beta-lactâmicos e vancomicina em
(um aminoglicosídeo disponível no Japão) 11,42.
doses altas poderia ter sido eficaz no tratamento
O doente francês foi tratado com sucesso através
deste isolado44. Não existem
guidelines defini-
da quinopristina-dalfopristina11,43. Os dois
tivas no tratamento das infecções por GISA. Este
primeiros doentes americanos foram curados com
deve ser orientado por testes laboratoriais, no
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO
entanto é possível que os novos fármacos, como
de saúde portador de SAMR que está epidemio-
a quinospristina-dalfopristina e linezolide,
logicamente ligado à transmissão deve ser re-
tenham um papel proeminente nestas infecções.
movido do contacto directo com os doentes até
Outras drogas, como LY 333328, SCH 27899 e
que o tratamento do estado de portador esteja
glicilciclinas, estão em investigação e adivinham-
ser iniciado um estudo epidemiológico paraidentificar os factores de risco de aquisição do
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA
SAMR na instituição. Os isolados clínicos devem
COLONIZAÇÃO NOSOCOMIAL POR
ser submetidos a tipagem das estirpes. Os doentes
colonizados ou infectados devem ser identificadoso mais rapidamente possível e instituídas
precauções adequadas. Todo o pessoal de Saúde
comial prevalente. Apesar de os trabalhadores
deve ser instruído acerca das atitudes apropriadas
hospitalares poderem servir de reservatório para
ao lidar com os doentes colonizados ou infec-
este microrganismo, e poderem transportá-lo
muitos meses, este foi identificado com maiorfrequência entre doentes. Nos hospitais, a maiorforma de transmissão do SAMR é pelas mãos,
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA
especialmente pelas mãos dos trabalhadores de
COLONIZAÇÃO INSTITUCIONAL POR
saúde, colonização ou infecção de locais do corpo
e contacto com material ou superficies contami-nadas com fluidos corporais contendo o SAMR.
Um grande número de estudos identificaram
As precauções
standard publicadas nas
guide-
factores de risco para a colonização por SAMR
lines do CDC 10 controlarão na maior parte dos
entre indivíduos institucionalizados 24,28,67,68,69
casos a disseminação hospitalar do SAMR
Muitas das medidas de controlo usadas nos
Nos grupos de alto risco, como os doentes em
hospitais não podem ser extrapoladas para os
hemodiálise ou submetidos a cirurgia, o uso de
lares. Por exemplo, poucas instituições têm um
agentes tópicos para eliminar a colonização pelo
laboratório para rastreio dos residentes colo-
S. aureus mostrou-se eficaz na redução da inci-
nizados com patogénios resistentes aos antimicro-
dência de infecções subsequentes61. A mupiro-
bianos 68. Várias publicações têm feito recomen-
cina, um agente antiestafilocócico tópico que
dações específicas para o controlo do SAMR
inibe a síntese de proteínas e RNA, elimina a
entre os indivíduos instituicionalizados. Estas
colonização nasal dos portadores e pode reduzir
a incidência de infecções de feridas pós-ope-
Associação de Hospitais Americanos (AHA)7 e
ratórias62,63. Apesar do desenvolvimento de
o painel de consenso VA8. Em ambos há acordo
resistências à mupirocina ser limitado até à data,
de que os casos SAMR positivos não devem ser
o uso prolongado deste fármaco associou-se a
excluídos das instituições, mas devem ser
efectuadas culturas e testes de susceptibilidade
Com base em dados epidemiológicos é pru-
aos antimicrobianos, deve ser enfatizada a prática
dente proceder apenas à cultura dos indivíduos
implicados na transmissão do SAMR. O pessoal
precauções de barreira no tratamento das feridas.
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO
POR
STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA
QUADRO IV
Precauções hospitalares para a prevenção da infecção por
Staphylococcus aureus
Precauções gerais
1. Lavagem das mãos imediatamente após a remoção das luvas, entre o contacto com os doentes, e em outras situações
2. Uso de luvas (limpas, não esterilizadas) ao tocar em sangue, fluidos corporais, secreções, excreções e zonas contaminadas.
3. Uso de máscara e protecção ocular durante procedimentos em que há risco de contacto ocular com sangue, fluidos
corporais, secreções e excreções.
4. Utilização de material adequado ao lidar com sangue, fluidos corporais, secreções e excreções.
5. Medidas apropriadas ao lidar com a roupa suja
Precauções no contacto com o doente infectado com SAMR
1. Isolamento do doente num quarto privado
2. Uso de luvas (limpas, não esterilizadas) e de um fato ao entrar no quarto do doente.
3. Limitar o movimento e transporte do doente apenas para propósitos essenciais.
4. Assegurar que o quarto e material de tratamento do doente é diariamente limpo.
5. Se possível, utilizar o material, como por exemplo o estetoscópio, apenas nesse doente. Se tal não for possível, limpar e
desinfectar antes de usar em outro indivíduo.
Adaptado de “Guideline for Isolation Precautions in Hospitals.” Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80 10.
recolonização dias ou semanas após o tratamento
necessárias no contexto de uma epidemia gerada
por infecção cruzada na instituição. Algumasmedidas, como a descolonização, mantêm-semuito controversas. De facto, as grandes taxas
SAMR ADQUIRIDO NA COMUNIDADE
de falência com o uso de rifampicina oumupirocina, assim como a emergência de
resistências, sugerem que a descolonização deve
ser limitada a situações muito seleccionadas.
população pobre urbana de San Francisco se
encontrava colonizada por SAMR17. A colo-
lonização geralmente é temporária ocorrendo
nização era maior entre individuos mais novos
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO
Factores de risco para a colonização por
Staphylococcus aureus
meticilino-resistente entre indivíduos institucionalizados
Sexo masculino com incontinência urinária
Presença de feridas, incluindo úlceras de decúbito / úlceras de pressão
Cultura prévia positiva para
Staphylococcus aureus meticilino-resistente
QUADRO VI
Factores de risco para a colonização pelo
Staphylococcus aureus
(<50 anos) e de raça caucasiana. O maior factor
maior colonização pelo
S. aureus, mas não pelo
de risco identificado para a aquisição de SAMR
SAMR. O abuso de drogas endovenosas poderá
na comunidade é a hospitalização nos últimos 12
constituir um factor de risco devido ao aumento
meses17,71,72. O abuso de drogas endovenosas
das taxas de hospitalização e exposição a anti-
também foi considerado factor de risco, assim
bióticos por complicações, como abcessos na
endocardite prévia17,73,74 (Quadro VI). Uma sero-
A emergência do SAMR entre adultos jovens
logia positiva para o vírus da imunodeficiência
saudáveis da população em geral tem consequên-
humana está significativamente associada a uma
cias clínicas importantes, pois estes isolados não
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO
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STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA
QUADRO VII
Recomendações para prevenção e controlo da infecção por
Staphylococcus aureus com susceptibilidade
intermediária aos glicopeptídeos (GISA)
1. Isolamento do doente num quarto privado
2. Minimizar o nº de indivíduos cuidadores do doente, iniciando cuidados de 1 para 1 por pessoal de Saúde específico
3. Uso de máscaras e luvas ao entrar no quarto do doente
4. Lavagem das mãos com antibacteriano imediatamente após a remoção das luvas
5. Educar o pessoal de Saúde acerca da epidemiologia do GISA e acerca das precauções apropriadas de controlo da
6. Iniciar estudos epidemiológicos e investigações laboratoriais
7. Executar culturas de base de espécies das mãos e narinas dos indivíduos em contacto com o doente
8. Monitorizar o pessoal de Saúde acerca da aquisição do isolado
9. Consultar as entidades competentes (comissão intra-hospitalar de antibioterapia)
10. Informar o médico do doente, pessoal da admissão ou da sala de emergência e pessoal de admissão das Unidades
de Cuidados Intensivos acerca da presença de um doente com GISA
Adaptado de”Interim guidelines for prevention and control of staphylococcal infection associated with reduced susceptibility to vancomycin.” MMWR MorbMortal Wkly Rep 1997;46:626-628,635 76.
QUADRO VIII
Situações em que o uso de vancomicina deve ser desencorajado
Profilaxia de rotina
Doentes cirúrgicos sem alergias aos antibióticos beta-lactâmicos que ponham em risco a vida
Tratamento empírico
Doentes febris com neutropenia que não estão em alto risco de resistência à infecção por Gram-positivos
Descontaminação do tracto digestivo
Adaptado de CDC: “Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance Recommendations of the Hospital Infection Control Practices AdvisoryCommittee (HICPAC).” MMWR 1995;44(RR12):1-13 41.
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO
QUADRO IX
Situações em que o uso de vancomicina está indicado
1. Doentes com uma hemocultura isolada positiva para estafilococos coagulase positivo
2. Doentes colonizados com
S. aureus meticilino-resistente
3. Doentes com colite por
Clostridium difficile (tratamento de 1.ª linha)
4. Doentes em diálise para os quais é desejável este tratamento
5. Doentes com infecções por Gram-positivos que não são devidas a organismos resistentes
Adaptado de CDC: “Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance Recommendations of the HospitalInfection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).” MMWR 1995;44(RR12):1-13 41.
são susceptíveis aos antibióticos beta-lactâmicos
porta também a restrição do uso da vancomicina
habitualmente utilizados de forma empírica para
às situações em que realmente esta está indicada41
o tratamento de uma variedade de infecções. O
tratamento empírico inadequado pode permitirque a infecção por SAMR progrida, conduzindoa complicações clínicas 30,34. No entanto, visto
Correspondência
geralmente susceptível a vários antimicrobianos,
Alameda Jardins d’Arrábida, 1114, 6º D4400-478 São Pedro da Afurada
a vancomicina não deve ser usada por rotina no
tratamento destas infecções30. Em Portugal, umtrabalho de Sá Leão e colegas mostrou que menosde 0,1% da população saudável, que incluía 823incorporados na Força Aérea, 225 estudantes
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Source: http://www.scientia.blog.br/wordpress/wp-content/uploads/2012/12/RPP_2003_5_395_tratamento.pdf
Your Appointment is on _____________________(date) at _________________________(time). Your Appointment is with: _____Dr. Sally Dee _____BRIDGEPORT : 153 Main Street, _____MORGANTOWN : 1063 Maple Dr. Suite 1A , Bridgeport WV 26330. Phone: (304) 848-2400 Morgantown , WV 26505. Phone: (304)598-2992 (Mon/Wed/Fri) (Exit 119 off I79. 50E. Across from Benedum Center ) (Off Route 705;
(Sº de Salud Laboral del SOMA-FIA-UGT) La globalización económica y las nuevas tecnologías de la información son, como reconoce la Comisión Europea en su Documento de consulta sobre desarrollo sostenible, importantes estímulos para incrementar la eficiencia y la productividad y ofrecen nuevas oportunidades de Pero estos cambios tan positivos –añade- no deben impedirnos ver s