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Tratamento

TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA ARTIGO DE REVISÃO/REVISION ARTICLE
Tratamento e prevenção das infecções e da colonização por
Staphylococcus aureus
Treatment and prevention of Staphylococcus aureus
infection and colonization
ABSTRACT
O número de infecções adquiridas na
The number of Staphylococcus aureus (S.
comunidade e nosocomiais por Staphylococcus
aureus) community and nosocomial acquired in-
aureus (S. aureus) aumentou nos últimos 20 anos.
fections have increased in the last twenty years.
Durante o período de 1990 a 1992, este micror-
Between 1990 and 1992, this pathogen has become
ganismo tornou-se a causa mais frequente de
the most frequent source of nosocomial infec-
* Interna Complementar de Nefrologia, Serviço de Medicina Interna B do Hospital de São João**Assistente Hospitalar de Medicina Interna, Serviço de Medicina Interna B do Hospital de São João Serviço de Medicina Interna B do Hospital de São João. Director: Prof. Doutor Fernando Brandão.
Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200 Porto Recebido para publicação/Received for publication: 02.08.06
Aceite para publicação/Accepted for publication: 03.09.05
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO infecções nosocomiais1,2. Por outro lado, como
tions1,2. On the other hand, as result of
resultado da pressão de selecção dos antibióticos,
antibiotherapy selection pressure, we observe a
tem havido um aumento dramático na proporção
dramatic increase in the methicillin-resistant S.
de infecções por S. aureus meticilino-resistente
aureus (MRSA) infections 3,4. With the recent emer-
(SAMR) 3,4. Com a emergência recente de estirpes
gence of multirresistant strains, including
multirresistentes, incluindo a resistência aos
glycopeptides resistance, the treatment of these
glicopeptídeos, o tratamento destas infecções
infections became still more difficult 2,4-6.
tornou-se ainda mais difícil2,4 –6.
It’s important to prevent resistant strains
É importante prevenir a emergência de mais
emergence. To prevent further emergence of re-
estirpes resistentes. Para que isso aconteça, deve
sistant strains, the use of antibiotherapy must be
ser optimizado o uso da antibioterapia, desen-
optimised, laboratory methods for the detection
volvidos métodos laboratoriais para a detecção de
of resistant pathogens must be enhanced and strict
microrganismos resistentes e devem ser tomadas
precautions should be taken following of the in-
precauções estritas no seguimento da infecção ou
fection or colonization of patients 6-10.
colonização de doentes com estas estirpes 6 –10.
In this paper, we review anti-staphylococci
Neste trabalho é feita uma uma revisão da
history evolution and point out the present recom-
história evolutiva dos anti-estafilocócicos e
mendations for the treatment and prevention of
apresentadas as orientações actuais de tratamento
Staphylococcus aureus infections and colonization.
e prevenção das infecções e da colonização pelo
Staphylococcus aureus.
REV PORT PNEUMOL 2003; IX (5): 395-409
REV PORT PNEUMOL 2003; IX (5): 395-409
Key-words: Staphylococcus aureus; methicillin-re-
sistant Staphylococcus aureus; anti-staphylococci;
Palavras-chave: Staphylococcus aureus; estafilo-
oxacillin; glycopeptide; vancomycin; linezolid; cocos meticilino-resistentes; anti-estafilocócicos; oxacillina; glicopeptídeos; vancomicina; linezolide;dalfopristina-quinopristina INTRODUÇÃO
fermentação por manitol e por testes da deso-xiribonuclease 2,11.
Os Staphylococcus aureus são cocos gram O Staphylococcus aureus é um organismo positivos formadores de agregados que pertencem comensal que coloniza as narinas, axilas, vagina, à família Micrococcaceae. São anaeróbios faringe, períneo, extremidades superiores, facultativos, não formadores de esporos e umbigo (nas crianças), tracto urinário e feridas imóveis, que se distinguem de outras espécies de abertas 2,12-14. O seu maior reservatório é a região estafilococos por formar colónias amarelo- anterior das narinas. A biologia da colonização -douradas em agar e por produzirem a enzima das narinas, como reservatório primário para o coagulase. Em laboratório podem também ser estafilococos, não está ainda completamente distinguidos de outros estafilococos pela esclarecida. Pensa-se que a mucina da superfície TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA do hospedeiro seja um factor crítico, que é junto de componentes e produtos bacterianos2.
colonizada num processo que envolve a inte- A maioria das infecções ocorre em doentes com racção entre proteínas da bactéria e carbo-hidratos factores predisponentes, como doenças congénitas ou adquiridas, artrite reumatóide, defeitos da A prevalência da colonização é de aproxima- quimiotaxia, doença granulomatosa crónica, dia- damente 40% entre adultos saudáveis, podendo betes mellitus ou presença de corpos estranhos11.
esta ser persistente ou intermitente 9. Enquantoalguns doentes se mantêm colonizados apenasalgumas semanas, os doentes com co-morbili- STAPHYLOCOCCUS AUREUS
dades graves que requerem hospitalizaçõesrepetidas podem manter-se colonizados por mais A infecção por S. aureus foi pela primeira vez de 3 anos 14. O risco de ser portador de S. aureus descrita por Ogston, entre 1880 e 188219.
é maior entre os indivíduos brancos americanos, Inicialmente, os S. aureus eram susceptíveis à com história de abuso de drogas endovenosas e penicilina, mas rapidamente surgiram microrga- com serologia positiva para o vírus da imunodefi- nismos produtores de beta-lactamases, uma pro- tease serina que hidroliza o anel beta-lactâmico Uma vez estabelecida a colonização nasal, tornando o S. aureus resistente a este fármaco 2.
pode ocorrer contaminação das mãos. Metade dos Estima-se que cerca de 80% dos S. aureus na portadores nasais também transportam o micror- Europa e cerca de 90% nos EUA produzam beta- ganismo nas suas mãos 9. A infecção inicia-se -lactamases 11. A resistência à penicilina associa- quando mãos contaminadas entram em contacto -se a resistência à ampicilina, sendo estes microrga- com áreas traumatizadas da pele ou mucosas, nismos sensíveis a outros beta-lactâmicos, como permitindo ao estafilococos o acesso aos tecidos a nafcilina e oxacilina, à combinação de penicilina adjacentes ou ao sangue. A infecção pode ficar e inibidor das beta-lactamases e à maioria das localizada ou disseminar-se, o que depende da interacção complexa entre a virulência do micror- As estirpes de Staphylococcus aureus meti- ganismo e os mecanismos de defesa do hospe- cilino-resistente (SAMR) foram pela primeira vez deiro. Diversos estudos mostraram que as infec- descritas na Inglaterra em 1961, logo após a ções em indivíduos colonizados são geralmente meticilina se ter tornado disponível para uso devidas às mesmas estirpes responsáveis pela clínico 20,21. Subsequentemente, disseminou-se por colonização. Portanto, estas infecções têm uma todo o mundo, sendo uma causa importante de infecção nosocomial e adquirida em instituições O Staphylococcus aureus causa uma ampla 3,11,22-24. Estima-se que até 40% das infecções variedade de infecções supurativas, bacteremia, nosocomiais por S. aureus nos grandes hospitais endocardite, assim como intoxicações alimentares se devam ao SAMR. Estes valores variam entre e a síndroma do choque tóxico. É a causa mais cerca de 13% na Europa e à volta de 30% nos frequente de infecção nosocomial, contribuindo EUA 22,3. Na Europa, ocorre uma grande variação para cerca de 13% das infecções nosocomiais nos na sua distribuição geográfica, calculando-se que EUA11 e é a primeira causa de pneumonia noso- apenas 1% das infecções nosocomiais por S. aureus comial e de infecção das feridas cirúrgicas e a na Escandinávia se devam a SAMR, enquanto segunda causa (a seguir ao Staphylococcus co- nos países do Mediterrâneo, como Espanha, -agulase-negativo) de bacteremia nosocomial 1,2,11.
França e Itália, estas atingem mais de 30%. Nas Para a sua patogenicidade contribuem um con- Unidades de Cuidados Intensivos a prevalência REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO de infecções por SAMR é ainda maior, com (para factores essenciais à resistência à meti- estimativas de 35,2% das infecções por S.aureus cilina). Portanto, a expressão da resistência à meticilina é geralmente heterogénea e a percenta- Foram estabelecidos factores de risco para gem de população bacteriana que expressa o infecção pelo SAMR, que incluem: hospitali- fenótipo varia de acordo com condições ambien- zação ou cirurgia recente, residência numa insti- tuição, diálise e injecção de drogas endove- Recentemente, no entanto, foram identificados nosas27,28 (Quadro I). Apenas dois estudos nos EUA casos de infecção pelo SAMR entre identificaram factores de risco para a infecção doentes sem factores de risco conhecidos. Estas por SAMR entre indivíduos institucionalizados, infecções, aparentemente adquiridas na comuni- sendo que num deles a colonização persistente dade, parecem ocorrer predominantemente entre por SAMR e a diálise eram factores de risco crianças e adultos jovens sem factores de risco e independentes de infecção 23; no outro, a infecção devem-se maioritariamente ao subtipo clonal por SAMR associava-se a diabetes mellitus e a grupo A17,30-38. Estes isolados parecem diferir do doença vascular periférica 24 (Quadro II).
A resistência à meticilina confere também geralmente susceptíveis a outros antimicrobianos resistência a todos os beta-lactâmicos incluindo (trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclinas, cefalosporinas e carbapenemes. Estes microrga- quinolonas e clindamicina), com excepção dos nismos exibem frequentemente resistência beta-lactâmicos, enquanto a maioria dos isolados cruzada aos aminoglicosídeos, lincosaminas, ma- de SAMR nosocomiais são resistentes também a crólidos, tetraciclinas, trimetoprim e sulfonami- outros antimicrobianos5,30,31,39. Nenhum dos das. Este nível alto de resistência requer a isolados obtidos na comunidade era resistente à presença do gene mec que codifica a proteína de vancomicina. Não é ainda conhecida a explicação ligação à penicilina 2a (PBP2a) 29. Esta proteína para a diferença de susceptibilidade aos antimi- tem menor afinidade para os beta-lactâmicos, crobianos entre o SAMR adquirido na comuni- estando assim diminuida a ligação do fármaco ao seu alvo11. Outros genes do Staphylococcus A preocupação de que pudessem surgir resis- afectam a expressão da resistência à meticilina, tências à vancomicina surgiu no início dos anos incluindo “bla” (para a beta lactamase) e “fem” 90, quando se conseguiu a transferência labora- pelo Staphylococcus aureus meticilino-resistente TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA QUADRO II
Factores de risco para a infecção pelo staphyloccus aureus meticilino-resistente entre indivíduos institucionalizados SAMR: Staphylococcus aureus meticilino-resistente torial para o S. aureus do gene “van” que confere peptidoglicanos 45,46. No entanto, nenhum dos ao enterococos resistência a este fármaco 9,11,40,41.
isolados com resistência aos glicopeptídeos tinha Em Maio de 1996 foi pela primeira vez diagnos- os genes “vanA”, “vanB”, “vanC1”, “vanC2” ou ticada no Japão uma infecção clínica por S. aureus “vanC3” dos enterococos, sugerindo que o com susceptibilidade intermédia aos glicopep- mecanismo de desenvolvimento de resistências tídeos 42. Seguiu-se a identificação de mais 4 não envolveu a tranferência dos genes de resis- casos: França 1995 (menina de 2 anos com leuce- tência à vancomicina deste microrganismo 2,6.
mia) 43, Michigan 1997 (homem de 59 anos com A generalização do uso da vancomicina e de diabetes mellitus, hipertensão arterial, carcinoma outros agentes antimicrobianos, que resultou num metastático de pequenas células de origem desco- aumento dramático da prevalência de enterococos nhecida e insuficiência renal crónica em hemo- resistentes à vancomicina, poderá causar um diálise)6, New Jersey 1997 (homem de 66 anos aumento semelhante na prevalência de GISA. Um com insuficiência cardíaca congestiva e diabetes estudo recente no Japão mostrou que o SAMR mellitus)6, New York 1998 (homem de 79 anos com heterorresistência para a vancomicina (hete- com insuficiência renal crónica terminal em rorresistência é a manifestação do fenótipo de hemodiálise) 44. Todos eles compartilham o facto resistência apenas em pequenas subpopulações de terem uma concentração inibitória mínima para da estirpe) está presente num grande número de a vancomicina de 8 mg/L e terem ocorrido em hospitais 47. Embora a prevalência destas estirpes doentes com patologias subjacentes e tratamento no resto do mundo seja desconhecida, será prévio com vancomicina. O aparecimento também importante a aderência às novas recomendações de algumas estirpes com susceptibilidade redu- para prevenção da colonização e infecção por zida à teicoplanina levou à denominação GISA – estas estirpes, de forma a controlar a disseminação S. aureus com susceptibilidade intermediária aos mundial de S. aureus multirresistentes 6.
glicopeptídeos11. O mecanismo da susceptibili-dade intermediária destes isolados não é conhe-cido. Foram sugeridas várias hipóteses, nomea- TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
damente alterações da parede celular que impedema ligação da vancomicina ao seu local de acção, Os beta-lactâmicos são os fármacos de primeira ou hiperprodução de PBP que competem com a escolha no tratamento da infecção por S. aureus.
vancomicina pela ligação a precursores dos Nos doentes com infecção por estirpes meticilino- REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO sensíveis (SAMS) mas resistentes à penicilina, porque têm uma menor actividade anti-estafi- poderá usar-se uma penicilina semi-sintéctica locócica e porque se desenvolvem resistências como a nafcilina ou oxacilina, 2,11 ou uma associa- durante o tratamento 29,53. Recentemente, torna- ção de um beta-lactâmico com inibidor das beta- ram-se disponíveis novas fluoroquinolonas com -lactamases, como a amoxicilina e o ácido clavu- maior actividade contra os cocos gram positivos.
lânico 11. Se houver uma história de alergia aos Destas, a clinafloxacina parece ser a que tem beta-lactâmicos está indicada uma cefalosporina, maior actividade sobre o S. aureus11, mas o seu como a cefazolina ou a cefalotina 2, ou a vanco- uso poderá ser também limitado pelo desenvol- micina 11. No entanto, a última parece ser menos vimento de resistências durante o tratamento2.
eficaz do que os beta-lactâmicos no tratamento O linezolide está também já disponível. É uma destes isolados 48,49. No tratamento das endocar- oxazolidinona sintética activa contra bactérias dites por S. aureus penicilino-sensíveis pode-se gram positivas, incluindo estirpes multirresis- adicionar à penicilina a gentamicina, de forma a tentes, que inibe o início da síntese proteica ao aproveitar os seus efeitos sinérgicos. Esta combi- impedir a formação do complexo terciário entre nação parece resultar numa clearance mais rápida tRNA, mRNA e o ribossoma54. Tem efeito bacte- da bactéria do sangue, mas não altera o prognós- riostático, sendo activa contra o S. aureus em tico 50,51. Nos doentes com endocardite de válvulas concentrações mais altas (MIC90 de 4mg/L) do mecânicas, a adição a esta combinação da rifampicina está também recomendada52.
tratamento da infecção por SAMR, podendo ser uma opção em doentes com infecção por SAMR micina é o fármaco de escolha. Se não houver intolerantes aos glicopeptídeos e o tratamento de resposta à vancomicina, é aconselhável a adição escolha na infecção por GISA11,55. Está já descrito de rifampicina, porque esta combinação mostrou um caso de infecção por SAMR resistente ao maior eficácia. No entanto, a rifampicina nunca deve ser utilizada isoladamente no tratamento A quinopristina-dalfopristina é uma estrepto- anti-estafilocócico, pois está associada à rápida gramina nova, injectável, ainda não disponível emergência de resistências11. Actualmente está em Portugal, que consiste na combinação do também disponível outro glicopeptídeo, a teicop- efeito sinérgico de duas substâncias: a estrepto- lanina. Este apresenta actividade in vitro e in vivo gramina A (dalfopristina) e a estreptogramina B (quinopristina), ambas derivadas hidrossolúveis Nos doentes incapazes de tolerar os glicopeptí- das estreptograminas pristinamycina IA e IIA deos, embora as alternativas sejam diversificadas produzidas por actinomycetos57. As duas drogas (Quadro III), apenas os fármacos mais recentes são estruturalmente diferentes e ligam-se a locais têm uma boa eficácia. O co-trimoxazol é uma distintos da subunidade ribossómica 50 S, mas alternativa, apesar das resistências atingirem 50- cooperam na inibição da síntese proteica 58. Em -80% na Europa e próximo de 100% nos EUA.
concentrações de 1 mg/L, a quinopristina-dalfo- A resistência à ciprofloxacina chega a 70-80% pristina inibe 90% dos S. aureus e S. coagulase na Europa e EUA, havendo resistência cruzada a negativos, incluindo as estirpes resistentes à outras fluoroquinolonas; a resistência inicial à meticilina57,59. Este fármaco tratou dois dos casos levofloxacina ronda os 16% das estirpes, pelo que de infecção por GISA. No entanto, existem já este fármaco é mais eficaz 11. Mesmo que haja relatos preocupantes de S. aureus resistentes à uma sensibilidade inicial a estes antimicrobianos, eles não são tão eficazes como a vancomicina As infecções por GISA oferecem motivo de TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA QUADRO III
Fármacos indicados no tratamento das infecções por Staphylococcus aureus meticilino-resistente e por Staphylococcus aureus com pouca susceptibilidade à vancomicina Infecção por Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA)
Fármacos de 1ª escolha
Fármacos alternativos
Co-trimoxazol, Minociclina (ou doxaciclina), Ciprofloxacina, Levofloxacina, Quinopristina-dalfopristina, Infecção por Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus meticilino-resistentes e com pouca susceptibilidade à vancomicina
Fármacos de 1ª escolha
Quinopristina-dalfopristina ou linezolide Fármacos alternativos
Baseado no padrão de susceptibilidade aos antimicrobianos Drogas em investigação: LY 333328, SCH 27899, gliciclinas Modificado nas recomendações de PARADISI F, CORTI G, MESSERI D -“Antistaphylococcal (MSSA,MRSA,MSSE,MRSE) antibiotics.” Antibiotic therapy,part II 2001;85:1-13 11. preocupação. O curso clínico dos doentes tratamento antimicrobiano combinado prolon- infectados com estas estirpes sugere que mesmo gado, havendo necessidade de retirar o cateter a susceptibilidade parcial aos glicopeptídeos é peritoneal num deles 6; o terceiro caso dos EUA clinicamente importante. A erradicação da faleceu, após tratamento com vancomicina (du- infecção por GISA no doente japonês necessitou rante mais de 1 ano), tobramicina e ceftriaxone de desbridamento cirúrgico e tratamento pro- (1 dia)44. Demonstrou-se, posteriormente, que a longado com ampicilina-sulbactam e arbecacina combinação de beta-lactâmicos e vancomicina em (um aminoglicosídeo disponível no Japão) 11,42.
doses altas poderia ter sido eficaz no tratamento O doente francês foi tratado com sucesso através deste isolado44. Não existem guidelines defini- da quinopristina-dalfopristina11,43. Os dois tivas no tratamento das infecções por GISA. Este primeiros doentes americanos foram curados com deve ser orientado por testes laboratoriais, no REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO entanto é possível que os novos fármacos, como de saúde portador de SAMR que está epidemio- a quinospristina-dalfopristina e linezolide, logicamente ligado à transmissão deve ser re- tenham um papel proeminente nestas infecções.
movido do contacto directo com os doentes até Outras drogas, como LY 333328, SCH 27899 e que o tratamento do estado de portador esteja glicilciclinas, estão em investigação e adivinham- ser iniciado um estudo epidemiológico paraidentificar os factores de risco de aquisição do TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA
SAMR na instituição. Os isolados clínicos devem COLONIZAÇÃO NOSOCOMIAL POR
ser submetidos a tipagem das estirpes. Os doentes colonizados ou infectados devem ser identificadoso mais rapidamente possível e instituídas precauções adequadas. Todo o pessoal de Saúde comial prevalente. Apesar de os trabalhadores deve ser instruído acerca das atitudes apropriadas hospitalares poderem servir de reservatório para ao lidar com os doentes colonizados ou infec- este microrganismo, e poderem transportá-lo muitos meses, este foi identificado com maiorfrequência entre doentes. Nos hospitais, a maiorforma de transmissão do SAMR é pelas mãos, TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA
especialmente pelas mãos dos trabalhadores de COLONIZAÇÃO INSTITUCIONAL POR
saúde, colonização ou infecção de locais do corpo e contacto com material ou superficies contami-nadas com fluidos corporais contendo o SAMR.
Um grande número de estudos identificaram As precauções standard publicadas nas guide- factores de risco para a colonização por SAMR lines do CDC 10 controlarão na maior parte dos entre indivíduos institucionalizados 24,28,67,68,69 casos a disseminação hospitalar do SAMR Muitas das medidas de controlo usadas nos Nos grupos de alto risco, como os doentes em hospitais não podem ser extrapoladas para os hemodiálise ou submetidos a cirurgia, o uso de lares. Por exemplo, poucas instituições têm um agentes tópicos para eliminar a colonização pelo laboratório para rastreio dos residentes colo- S. aureus mostrou-se eficaz na redução da inci- nizados com patogénios resistentes aos antimicro- dência de infecções subsequentes61. A mupiro- bianos 68. Várias publicações têm feito recomen- cina, um agente antiestafilocócico tópico que dações específicas para o controlo do SAMR inibe a síntese de proteínas e RNA, elimina a entre os indivíduos instituicionalizados. Estas colonização nasal dos portadores e pode reduzir a incidência de infecções de feridas pós-ope- Associação de Hospitais Americanos (AHA)7 e ratórias62,63. Apesar do desenvolvimento de o painel de consenso VA8. Em ambos há acordo resistências à mupirocina ser limitado até à data, de que os casos SAMR positivos não devem ser o uso prolongado deste fármaco associou-se a excluídos das instituições, mas devem ser efectuadas culturas e testes de susceptibilidade Com base em dados epidemiológicos é pru- aos antimicrobianos, deve ser enfatizada a prática dente proceder apenas à cultura dos indivíduos implicados na transmissão do SAMR. O pessoal precauções de barreira no tratamento das feridas.
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA QUADRO IV
Precauções hospitalares para a prevenção da infecção por Staphylococcus aureus Precauções gerais
1. Lavagem das mãos imediatamente após a remoção das luvas, entre o contacto com os doentes, e em outras situações 2. Uso de luvas (limpas, não esterilizadas) ao tocar em sangue, fluidos corporais, secreções, excreções e zonas contaminadas.
3. Uso de máscara e protecção ocular durante procedimentos em que há risco de contacto ocular com sangue, fluidos corporais, secreções e excreções.
4. Utilização de material adequado ao lidar com sangue, fluidos corporais, secreções e excreções.
5. Medidas apropriadas ao lidar com a roupa suja Precauções no contacto com o doente infectado com SAMR
1. Isolamento do doente num quarto privado 2. Uso de luvas (limpas, não esterilizadas) e de um fato ao entrar no quarto do doente.
3. Limitar o movimento e transporte do doente apenas para propósitos essenciais.
4. Assegurar que o quarto e material de tratamento do doente é diariamente limpo.
5. Se possível, utilizar o material, como por exemplo o estetoscópio, apenas nesse doente. Se tal não for possível, limpar e desinfectar antes de usar em outro indivíduo.
Adaptado de “Guideline for Isolation Precautions in Hospitals.” Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80 10.
recolonização dias ou semanas após o tratamento necessárias no contexto de uma epidemia gerada por infecção cruzada na instituição. Algumasmedidas, como a descolonização, mantêm-semuito controversas. De facto, as grandes taxas SAMR ADQUIRIDO NA COMUNIDADE
de falência com o uso de rifampicina oumupirocina, assim como a emergência de resistências, sugerem que a descolonização deve ser limitada a situações muito seleccionadas.
população pobre urbana de San Francisco se encontrava colonizada por SAMR17. A colo- lonização geralmente é temporária ocorrendo nização era maior entre individuos mais novos REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO Factores de risco para a colonização por Staphylococcus aureus meticilino-resistente entre indivíduos institucionalizados Sexo masculino com incontinência urinária Presença de feridas, incluindo úlceras de decúbito / úlceras de pressão Cultura prévia positiva para Staphylococcus aureus meticilino-resistente QUADRO VI
Factores de risco para a colonização pelo Staphylococcus aureus (<50 anos) e de raça caucasiana. O maior factor maior colonização pelo S. aureus, mas não pelo de risco identificado para a aquisição de SAMR SAMR. O abuso de drogas endovenosas poderá na comunidade é a hospitalização nos últimos 12 constituir um factor de risco devido ao aumento meses17,71,72. O abuso de drogas endovenosas das taxas de hospitalização e exposição a anti- também foi considerado factor de risco, assim bióticos por complicações, como abcessos na endocardite prévia17,73,74 (Quadro VI). Uma sero- A emergência do SAMR entre adultos jovens logia positiva para o vírus da imunodeficiência saudáveis da população em geral tem consequên- humana está significativamente associada a uma cias clínicas importantes, pois estes isolados não TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA QUADRO VII
Recomendações para prevenção e controlo da infecção por Staphylococcus aureus com susceptibilidade intermediária aos glicopeptídeos (GISA) 1. Isolamento do doente num quarto privado 2. Minimizar o nº de indivíduos cuidadores do doente, iniciando cuidados de 1 para 1 por pessoal de Saúde específico 3. Uso de máscaras e luvas ao entrar no quarto do doente 4. Lavagem das mãos com antibacteriano imediatamente após a remoção das luvas 5. Educar o pessoal de Saúde acerca da epidemiologia do GISA e acerca das precauções apropriadas de controlo da 6. Iniciar estudos epidemiológicos e investigações laboratoriais 7. Executar culturas de base de espécies das mãos e narinas dos indivíduos em contacto com o doente 8. Monitorizar o pessoal de Saúde acerca da aquisição do isolado 9. Consultar as entidades competentes (comissão intra-hospitalar de antibioterapia) 10. Informar o médico do doente, pessoal da admissão ou da sala de emergência e pessoal de admissão das Unidades de Cuidados Intensivos acerca da presença de um doente com GISA Adaptado de”Interim guidelines for prevention and control of staphylococcal infection associated with reduced susceptibility to vancomycin.” MMWR MorbMortal Wkly Rep 1997;46:626-628,635 76. QUADRO VIII
Situações em que o uso de vancomicina deve ser desencorajado Profilaxia de rotina
Doentes cirúrgicos sem alergias aos antibióticos beta-lactâmicos que ponham em risco a vida Tratamento empírico
Doentes febris com neutropenia que não estão em alto risco de resistência à infecção por Gram-positivos Descontaminação do tracto digestivo
Adaptado de CDC: “Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance Recommendations of the Hospital Infection Control Practices AdvisoryCommittee (HICPAC).” MMWR 1995;44(RR12):1-13 41. REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO QUADRO IX
Situações em que o uso de vancomicina está indicado 1. Doentes com uma hemocultura isolada positiva para estafilococos coagulase positivo 2. Doentes colonizados com S. aureus meticilino-resistente 3. Doentes com colite por Clostridium difficile (tratamento de 1.ª linha) 4. Doentes em diálise para os quais é desejável este tratamento 5. Doentes com infecções por Gram-positivos que não são devidas a organismos resistentes Adaptado de CDC: “Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance Recommendations of the HospitalInfection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).” MMWR 1995;44(RR12):1-13 41. são susceptíveis aos antibióticos beta-lactâmicos porta também a restrição do uso da vancomicina habitualmente utilizados de forma empírica para às situações em que realmente esta está indicada41 o tratamento de uma variedade de infecções. O tratamento empírico inadequado pode permitirque a infecção por SAMR progrida, conduzindoa complicações clínicas 30,34. No entanto, visto Correspondência
geralmente susceptível a vários antimicrobianos, Alameda Jardins d’Arrábida, 1114, 6º D4400-478 São Pedro da Afurada a vancomicina não deve ser usada por rotina no tratamento destas infecções30. Em Portugal, umtrabalho de Sá Leão e colegas mostrou que menosde 0,1% da população saudável, que incluía 823incorporados na Força Aérea, 225 estudantes BIBLIOGRAFIA
universitários de cursos, com excepção de Medi-cina, 107 estudantes do ensino secundário e 2111 1. EMORI TG, GAYNES RP: An overview of nosocomial crianças em infantários, eram portadores de infections, including the role of the microbiology labora- 2. LOWY FD: Staphylococcus aureus Infections. N Engl J 3. PANLILIO A, CURVER DH, GAYNES RP, et al: Methi- TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA
cillin-resistant Staphylococcus aureus in U.S. hospitals, COLONIZAÇÃO POR GISA
1975-1991. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:582--586 4. SPELLER DCE, JOHNSON AP, JAMES D, et al: Resis- tance to methicillin and other antibiotics in isolates of Sta- disseminação, colonização e infecção por GISA phylococcus aureus from blood and cerebrospinal fluid, surgiram logo após a transferência laboratorial England and Wales, 1989-95. Lancet 1997;350:323-325 5. MARANAM MC, MOREIRA B, BOYLE-VAVRA S, et do gene van para o S. aureus 9,41,6,76 (Quadro VII).
al: Antimicrobial resistance in staphylococci. Infect Dis A prevenção da emergência destas estirpes com- TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA 6. SMITH TL, PEARSON ML, WILCOX KR, et al: Emer- C, et al: Methicillin-resistant staphylococci in Europe. Eur gence of Vancomycine Resistance in Staphylococcus aureus. N Engl J Med 1999; 340: 493-501 23. MUDER RR, BRENNEN C, WAGENER MW, et al: 7. BOYCE JM, JACKASON MM, PUGLIESE G, et al: Methicillin-resistant staphylococcal colonization and in- Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a fection in a long-term care facility. Ann Intern Med briefing for acute care hospitals and nursing facilities. In- fect Control Hosp Epidemiol 1994;15:105-115 24. TERPENNING MS, BRADLEY SF, WAN JY, et al: Colo- 8. MULLIGAN ME, MURRAY-LEISURE KA, RIBNER nization and infection with antibiotic-resistant bacteria in BS, et al: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a a long term care facility. J Am Geriatr Soc 1994;42:1062- consensus review of the microbiology, pathogenesis, and epidemiology with implications for prevention and ma- 25. FRIDKIN SK, STEWARD CD, EDWARDS JR, et al: Surveillance of antimicrobial use and antimicrobial resis- 9. EDMOND MB, WENZEL RP, PASCULLE AW: Vanco- tance in United States hospitals: Project ICARE phase 2.
mycin-Resistant Staphylococcus aureus: Perspectives on Measures Needed for Control. Ann.Intern Med 1996; 26. VICENT J-L, BIHARI DJ, SUTER PM, et al: European Prevalence of infection in Intensive Care unit in Europe: 10. CDC. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals.
Results of the European Prevalence of Infection in Inten- Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80 sive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274:639 11. PARADISI F, CORTI G, MESSERI D: Antistaphylococcal 27. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVEN- (MSSA,MRSA,MSSE,MRSE) antibiotics. Antibiotic TION. Community-acquired methicillin-resistant Staphy- lococcus aureus infections – Michigan. MMWR Morb 12. NOBLE WC, VALKENBURG HA, WOLTERS CHL: Carriage of Staphylococcus aureus in random 2. samples 28. BRADLEY SF, TERPENNING MS, RAMSEY MA, et of a normal population. J Hyg (Lond) 1967;65:567-573 al: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: coloniza- 13. CASEWELL MW, HILL RLR: The carrier state: methi- tion and infection in a long term care facility. Ann Intern cillin-resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob 29. CHAMBERS HF: Methicillin resistance in Staphyloco- 14. BOYCE JM: Diagnosis and Treatment of Serious Anti- cci: molecular and biochemical basis and clinical impli- microbial-Resistant Staphylococcus aureus Infection. In- cations. Clin Microbiol Rev 1997;10:781-791 fectious Diseases Clinical Updates 1998; volume IV, Is- 30. NAIMI TS, LEDELL KH, BOXRUD DJ, et al: Epidemio- logy and Clonality of Community-Acquired Methicillin- 15. SANFORD BA, RAMSAY MA: In vivo localization of Resistant Staphylococcus aureus in Minnesota, 1996- Staphylococcus aureus in nasal tissues of healthy and in- fluenza A virus-infected ferrets. Proc Soc Exp Biol Med 31. FRANK AL,MARCINAK JF, MANGAT PD, et al: Com- munity-acquired and clindamycin-susceptible methicillin- 16. SHUTER J, HATCHER VB, LOWY FD: Staphylococcus resistant Staphylococcus aureus in children. Pediatr In- aureus binding to human nasal mucin. Infect Immun 1996; 32. FRANK AL, MARCINAK JF, MANGAT PD, et al: In- 17. CHARLEBOIS ED, BANGSBERG DR, MOSS NJ, et al: crease in community-acquired methicillin-resistant Staphy- Population-Based Community Prevalence of Methicillin- lococcus aureus in children. Clin Infect Dis 1999;29:935- Resistant Staphylococcus aureus in the Urban Poor of San Francisco. Clin Infect Dis 2002; 34:425-433 33. ABI-HANNA P, FRANK AL, QUINN JP, et al: Clonal 18. MARTIN JN, PERDREAU-REMINGTON F, KARTA- features of community-acquired methicillin-resistant Sta- LIJA M, et al: A randomized clinical trial of mupirocin in phylococcus aureus in children. Clin Infect Dis the erradication of Staphylococcus aureus nasal carriage in human immunodeficiency virus disease. J Infect Dis 34. Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant Sta- 19. Classics in infectious diseases: “On abscesses”: Alexan- phylococcus aureus – Minnesota and North Dakota,1997- der Ogston (1844-1929). J Infect Dis 1984;6:122-128 20. BARRET FF, MCGEHEE RF, FINLAND M, et al: Me- 35. HEROLD BC, IMMERGLUCK LC, MARANAM MC, thicillin-resistant Staphylococcus aureus at Boston City et al: Community-acquired methicillin-resistant Staphy- lococcus aureus in children with no identified predispo- 21. BRUMFILL W, HAMILTON-MILLER J: Methicillin-re- sistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med 36. SHOPSIN B,MATHERMA B, MARTINEZ J, et al: Preva- lence of methicillin-resistant and methicillin-susceptible 22. VOSS A, MILATOVIC D, WALLRAUCH-SCHWARZ Staphylococcus aureus in the community. J Infect Dis REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA/ARTIGO DE REVISÃO to parenteral drugs and nonaddicts: a prospective study.
37. BOYCE JM: Are the epidemiology and microbiology of methicillin resistant Staphylococcus aureus changing? 52. WILSON WR, KARCHAMER AW, DAJANI AS, et al: Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis 38. HAMOUDI AC, PALMER RN, KING TL: Nafcillin re- due to streptococci, enterococci, staphylococci, and sistant Staphylococcus aureus: a possible community ori- HACEK microorganisms. JAMA 1995;274:1706-1713 53. TRUCKSIS M, HOOPER DC, WOLFSON JS: Emerging 39. ROBERTS RB, LENCASTRE AD, EISNER W, et al: resistance to fluoroquinolones in satphylococci: an alert.
Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphy- lococcus aureus in 12 New York hospitals. MRSA Col- 54. SWANEY SM, AOKI H, GANOZA MC, et al: The laborative Study Group. J Infect Dis 1998;178:164-171 oxazolidinone linezolid inhibits initiation of protein syn- 40. NOBLE WC, VIRANI Z, CREE RG: Co-transfer of van- thesis in bacteria. Antimicrb Agents Chemother comycin and other resistance genes from Enterococcus faecalis NCTC 12201 to Staphylococcus aureus. FEMS 55. RUBINSTEIN E, CAMMARATA SK, OLIPHANT TH, et al: Linezolid (PNU-100766) versus Vancomycin in the 41. CDC: Recommendations for Preventing the Spread of Tratment of Hospitalized Patients with Nosocomial Pneu- Vancomycin Resistance Recommendations of the Hospi- monia: A Randomized, Double-Blind, Multicenter Study.
tal Infection Control Practices Advisory Committee 56. TSIODRAS S, GOLD HS, SALOUKAS G, et al: 42. HIRAMATSU K, HANAKI H, INO T, et al: Methicillin- Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococ- resistant Staphylococcus aureus clinical strain with re- cus aureus. Lancet 2001;358:207-208 duced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 57. LOW DE: Quinopristin/dalfopristin: spectrum of activ- ity, pharmacokinetics, and initial clinical experience.
43. PLOY MC, GRELAUD C, MARTIN C, et al: First clini- cal isolate of vancomycin-intermediate Staphylococcus 58. COCITO C, DI GIAMBATTISTA M, NYSSEN E, et al: aureus in a French hospital. Lancet 1998;351:1212 Inhibition of protein synthesis by streptogramins and re- 44. SIERADZKI K, ROBERTS RB, HABER SW, TOMASZ lated antibiotics. J Antimicrob Chemother 1997;39 (suppl A: The development of vancomycin resistance in a pa- tient with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in- 59. BOUANCHAUD DH: In vitro and in vivo antibacterial activity of quinopristin/dalfopristin. J Antimicrob 45. HIRAMATSU K, HANAKI H, INO T, et al: Methicillin- resistant Staphylococcus aureus clinical strain with re- 60. ALLIGNET J, AUBERT S, MORVAN A, et al: Distribu- duced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother tion of genes encoding resistance to streptogramin A and related compounds among staphylococci resistant to these 46. SIERADZKI K, TOMASZ A: Innibition of cell wall turno- ver and autolysis by vancomycin in a highly vancomycin- resistant mutant of Staphylococcus aureus. J Bacteriol 61. YU VL, GOETZ A, WAGENER M, et al: Staphylococ- cus aureus nasal carriage and infection in patients on 47. HIRAMATSU K, ARITAKA N, HANAKI H, et al: Dis- hemodialysis. Efficacy of antibiotic prophylaxis. N Engl semination in Japanese hospitals of strains of Staphylo- coccus aureus heterogeneously resistant to vancomycin.
62. WENZEL RP, PERL TM: The significance of nasal car- riage of Staphylococcus aureus and the incidence of post- 48. LEVINE DP, FROMM BS, REDDY BR: Slow response operative wound infection. J Hosp Infect 1995;31:13-24 to vancomycin or vancomycine plus rifampicine in me- 63. REAGAN DR, DOEBBELING BN, PFALLER MA, et thicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis. Ann al: Elimination of coincident Staphylococcus aureus na- sal and hand carriage with intranasal application of 49. LARCHMER AW: Staphylococcus aureus endocarditis.
mupirocin calcium ointment. Ann Intern Med 50. MILLER MH, WEXLER MA, STEIGBIGEL NH: Single 64. MOY JA, CALDWELL-BROWN D, LIN AN, et al: and combination antibiotic therapy os Staphylococcus Mupirocin-resistant Staphylococcus aureus after long-term aureus experimental endocarditis: emergence of gen- treatments of patients with epidermolysis bullosa. J Am tamicin-resistant mutants. Antimicrob Agents Chemother 65. HSU CCS: Serial survey of methicillin-resistant Staphy- 51. KORZENIOWSKI O, SANDE MA, National Collabora- lococcus aureus nasal carriage among residents in a nur- tive Study Group: Combination antimicrobial therapy for sing home. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:416- Staphylococcus aureus endocarditis in patients addicted TRATAMENTO E PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES E DA COLONIZAÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ISABEL RIBEIRO, RUI CASTANHEIRA 66. MURPHY S, DENMAN S, BENNETT RG, et al: Methi- cillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in a 72. WARSHAWSKY B, HUSSAIN Z, GREGSON DB, et al: long-term care facillity. J Am Geriatr Soc 1992;40:213- Hospital- and community-based surveilance of methicil- lin-resistant Staphylococcus aureus: previous hospitali- 67. THOMAS JC, BRIDGE J, WATERMAN S, et al: Trans- zation is the major risk factor. Infect Control Hosp mission and control of methicillin-resistant Staphylococ- cus aureus in a skilled nursing facillity. Infect Control 73. CRAVEN DE, RIXINGER AL, GOULART TA, et al: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia 68. STRAUSBAUGH LJ, CROSSLEY KB, NURSE BA, linked to intravenous drug abusers using a “shooting gal- THRUPP LD, SHEA Long-Term-Care Committee: Anti- microbial Resistance in Long-Term-Care Facilities. Infect 74. BERMAN D, SCHAEFLER S, SIMBERKOFF MS, et al: Staphylococcus aureus colonization in intravenous drug 69. STRAUSBAUGH LJ, JACOBSON C, SEWELL DL, et abusers, dialysis patients, and diabetics. J Infect Dis al: Antimicrobial therapy for methicillin-resistant Staphy- lococcus aureus colonization in residents and staff of a 75. SÁ-LEÃO R, SANTOS SANCHEZ I, ALVES C, et al: Veterans’Affair nursing home care unit. Infect Control Low prevalence of carriage of methicillin resistant Sta- phylococcus aureus (MRSA) in healthy Portuguese 70. KAUFFMAN CA, TERPENNING MS, HE X, et al: populations (abstract 157). Paper presented at:40th Attempts to eradicate methicillin-resistant Staphylococ- Interscience Conference on Antimicrobial Agents and cus aureus from a long term care facility with the use of Chemotherapy (Toronto, Canadá), 2000, p. 69 mupirocin ointment. Am J Med 1993;94:371-378 76. CDC: Interim guidelines for prevention and control of sta- 71. PALMER B, DULA R, ZAKARIA W, et al: Factors asso- phylococcal infection associated with reduced suscepti- ciated with outpatient acquisition of methicillin-resistant bility to vancomycin. MMWR Morb Mortal Wkly Rep Staphylococcus aureus (MRSA). Infect Control Hosp

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