Microsoft word - document

De introductie van antipsychotica heeft ingrijpende gevolgen gehad voor de psychiatrische praktijk. Zij werden al snel een vanzelfsprekend onderdeel, zo niet de hoofdmoot, van de behandeling van mensen met psychotische symptomen. Detlef Petry plaatst kanttekeningen bij deze ontwikkeling. Enerzijds worden de negatieve bijwerkingen ervan sterk onderschat. Anderzijds blijkt de wetenschappelijke onderbouwing van de effecten van langdurig gebruik van deze middelen flinterdun. Het is tijd dit schandaal onder ogen te zien. Psychofarmaca (antipsychotica, antidepressiva en tranquillizers) zijn, naast elektroshock en lobotomie, de enige middelen in de psychiatrie die ingrijpen in de lichamelijke integriteit van mensen. Daarom verdienen zij onze aandacht. De antidepressiva zijn onlangs weer in het nieuws geweest. Zij blijken bij zo`n 40% van de patiënten met een depressie, dus bij minstens 200.000 Nederlanders, niet of onvoldoende effectief te zijn. De belangrijkste conclusie uit het onderzoek van de afgelopen 25 jaar is dat van de vele verwachtingen rond de farmacotherapie van stemmingsstoornissen weinig is uitgekomen (Nolen, 2008). Gegevens over misbruik van tranquillizers en de gevolgen hiervan voor de volksgezondheid zijn inmiddels overduidelijk. Of de drastische ingreep van Minister Klink om de benzodiazepinen per 1 januari 2009 niet langer te vergoeden, verder misbruik zal voorkomen, is de vraag. [NOOT 1] Deze middelen zijn zeer verslavend waardoor plotseling stoppen geen optie is. De dupe worden weer eens de zwakkere mensen, die ze gewoon niet uit eigen zak kunnen betalen. In dit artikel wil ik mij concentreren op het langdurige gebruik van antipsychotica: middelen die bedoeld zijn om de symptomen van een psychose, zoals stemmen horen en wanen, te bestrijden. [tk] Opkomst van antipsychotica [einde tk] De introductie van chloorpromazine in 1952 veranderde de psychiatrie. Voor het eerst was het mogelijk om de ‘positieve symptomen’ (hallucinaties en wanen) van schizofrenie farmacologisch te behandelen. Maar al snel bleken de tekortkomingen van deze eerste generatie antipsychotica: ze waren weinig effectief voor ‘negatieve symptomen’, zoals lusteloosheid en teruggetrokkenheid en veroorzaakten onwillekeurige bewegingen, bijvoorbeeld van de tong, de ledematen en een zeer belastende onrust in de benen. Veel mensen zijn hierdoor blijvend gehandicapt geraakt. In 1975 werd Leponex (clozapine) op de markt gebracht, maar nadat bleek dat 0,7% van de patiënten aan wie dit middel was bloedlichaampjes ontwikkelde, is het weer snel van de markt gehaald. Acht mensen overleden uiteindelijk aan deze ‘agranulocytose’. In 1990 werd Leponex opnieuw geïntroduceerd, dit keer met een streng protocol om dreigende agranulocytose op tijd te ontdekken. Zo begon het tijdperk van de ‘tweede generatie’ of ‘atypische’ antipsychotica die minder onwillekeurige bewegingen veroorzaakten. De afgelopen 25 jaar is veel energie gestoken in de ontwikkeling van antipsychotica die even effectief zijn als Lenopex en (‘nog’) minder bijwerkingen vertonen. Helaas kon geen van deze atypische antipsychotica de verwachtingen helemaal waarmaken. Ze leidden weliswaar tot minder onwillekeurige bewegingen, maar hadden nieuwe bijwerkingen zoals gewichtstoename en stofwisselingsstoornissen, waaronder diabetes. Een effect op de negatieve symptomen kon ook voor deze middelen niet worden aangetoond. Hoewel er de afgelopen 25 jaar 54.242 artikelen zijn gepubliceerd die verband houden met de zoekterm ‘antipsychotics’ – dat zijn ongeveer zes artikelen per dag! – is er nauwelijks onderzoek gedaan naar de effecten van langdurig gebruik van antipsychotica op de lange termijn. Er is in de literatuur geen evidentie te vinden dat deze middelen als zij lange tijd (20-30 jaar) worden ingenomen überhaupt nog effectief zijn, dat wil zeggen symptomen bestrijden. Professor Jim van Os van de Universiteit Maastricht zei hierover in een gesprek letterlijk: ‘Mondiaal bestaat de overtuiging, dat een evidence-based bewijs van de effectiviteit van symptoombestrijding bij langdurige inname van antipsychotica niet bestaat’. Desondanks zijn deze middelen de klinische praktijk gaan bepalen (Denys & De Haan, 2008). Borison was betrokken bij 79 publicaties, waarvan het merendeel gaat over de effecten van antipsychotica. Zo beïnvloedden ze de richtlijnen die vervolgens bindend worden voorgeschreven door de vereniging voor psychiaters. [tk] En tegen… [einde tk] Terwijl er dus alle reden is te twijfelen aan de empirische evidentie onder het idee dat antipsychotica de essentie vormen van de behandeling van psychosen, zou men gezien de risico’s die het gebruik van deze medicijnen met zich mee brengen juist zeer terughoudend moeten zijn met het voorschrijven ervan. Zo leidt de behandeling met het atypische antipsychoticum Zyprexa tot een verhoogd risico op suikerziekte (diabetes). De firma Lilly, producent van Zyprexa, heeft de sinds 1999 bekende en alarmerende data over verhoogd bloedsuiker en manifeste diabetes bij Zyprexa-gebruik bewust achtergehouden. Toen deze gegevens uiteindelijk toch aan het licht kwamen, moest Lilly aan 8000 mensen met door Zyprexa veroorzaakte suikerziekte 690 dollar aan schadevergoeding betalen, wat bij een jaarbudget van 2,4 miljard dollar geen echte aderlating was. De behandeling met antipsychotica gaat ook samen met een verhoogd In een Finse prospectieve studie over 17 jaar blijkt de mortaliteit verhoogd met een factor 2,25. Doodsoorzaken zijn onder meer hartritmestoornissen en trombose. combinatiebehandeling van antipsychotica met antidepressiva kan tot een verdere verhoging van de mortaliteit leiden. Tenslotte kunnen antipsychotica leiden tot het afsterven van hersencellen, afhankelijk van het middel, de dosering en de duur van het Niet voor niets vergelijkt Kisker, hoogleraar in Hannover, psychofarmaca-therapie met het kappen van bossen: ‘Door het toedienen van een antipsychoticum kappen wij niet de geselecteerde bomen (receptoren), maar slaan wij een brede strook in het bos van de Centraal staat de behandeling met antipsychotica eventueel aangevuld met cognitieve gedragstherapie. Van een sociaal-psychiatrische benadering is nauwelijks sprake. In de ‘profielschets van de psychiater’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie komt het woord ‘subject’ niet meer voor, net zo min als de term ‘rehabilitatie’. Daarbij beroept men zich op een solide wetenschappelijke onderbouwing. Wie de moeite neemt goed te kijken, ziet echter dat deze onderbouwing veel minder solide is dan gesuggereerd wordt. [ NOOT 2] Er bestaat in de literatuur geen enkele evidentie over een verbetering in het langetermijnverloop van psychosen door antipsychotica. De - nog altijd geweldige - langetermijnstudie van Ciompi uit 1976 toonde al aan dat de grote meerderheid van de onderzochte personen na verloop van 20 jaar zonder antipsychotica leefde. Deze studie ontkrachtte ook de stelling dat mensen met een psychose ofwel ‘genezen’ (25%) ofwel belanden in een ‘defectschizofrenie’. Want deze 75% leren leven en omgaan met hun psychose, vaak zonder antipsychotica (Ciompi & Müller,1976). Toen ik begon met mijn activiteiten in de rehabilitatie, begin jaren tachtig, was deze studie belangrijk omdat zij de mythe van de ‘chroniciteit’ en de daarmee verbonden hopeloosheid van tafel veegde. Chroniciteit is een uiterst stigmatiserend begrip en bestaat alleen in de hoofden van behandelaars. Mensen bij wie behandeling met uitsluitend antipsychotica onvoldoende werkte, werden zo afgeschreven als uitbehandeld. Dit is een uiterst beperkte blik op de behandeling van mensen met psychosen, die de rehabilitatie juist probeerde te doorbreken. Verder bleken er ook geen eenduidige belooptypes te bestaan, wat voor mij het belang om gevoelig te zijn voor open, zeer individuele levensprocessen en levensgebeurtenissen nog eens benadrukte. Ook aan het vele onderzoek naar de effecten van antipsychotica op korte termijn kleven de nodige problemen. De meeste data stammen uit het vergelijken van groepen en zeggen daarom weinig over de individuele patiënt. Bovendien wordt 90% van het onderzoek gefinancierd door de farmaceutische industrie. Die bepaalt door het toekennen van onderzoeksgelden wat onderzocht wordt en door wie. Het is dan ook niet vreemd dat de experts die het onderzoek verrichten vrijwel allen aanhangers zijn van het paradigma van de biologische psychiatrie. En gezien de enorme financiële belangen die ermee gemoeid zijn, is het evenmin vreemd dat de industrie direct of indirect invloed uitoefent op de (publicatie van) onderzoeksresultaten. In zijn boek ‘Mad in America’ schetst Robert Whitaker (2002) een ontluisterend beeld van deze onderzoekspraktijk. Manipulatie en omkoping van onderzoekers blijken op grote schaal voor te komen. Als voorbeeld kan het verhaal van Richard Borison dienen, die voor geneesmiddelenfabrikant SmithKline een groot vergelijkend onderzoek zou uitvoeren. Hij kreeg hiervoor veel geld, maar voerde het onderzoek niet uit. Wel presenteerde hij prachtige, voor zijn opdrachtgever zeer gunstige resultaten, die hij gewoon uit zijn duim gezogen had. Zijn bedrog kwam aan het licht, maar verhinderde niet dat hij twee jaar later benoemd werd tot hoogleraar aan het Medical College van Georgia, waar hij opnieuw grote onderzoeksopdrachten van de farmaceutische industrie binnensleepte. De uitvoering daarvan liet hij over aan onvoldoende gekwalificeerde mede werkers en hij maakte zich schuldig aan omkoping en het vervalsen van data. Uiteindelijk verdween Borison voor 15 jaar achter tralies, maar intussen zijn de ‘prachtige onderzoeksresultaten’ die hij genereerde gepubliceerd in voor aanstaande tijdschriften. Borison was betrokken bij 79 publicaties, waarvan het merendeel gaat over de effecten van antipsychotica. Zo beïnvloedden ze de richtlijnen die vervolgens bindend worden voorgeschreven door de vereniging voor psychiaters. [tk] En tegen… [einde tk] Terwijl er dus alle reden is te twijfelen aan de empirische evidentie onder het idee dat antipsychotica de essentie vormen van de behandeling van psychosen, zou men gezien de risico’s die het gebruik van deze medicijnen met zich mee brengen juist zeer terughoudend moeten zijn met het voorschrijven ervan. Zo leidt de behandeling met het atypische antipsychoticum Zyprexa tot een verhoogd risico op suikerziekte (diabetes). De firma Lilly, producent van Zyprexa, heeft de sinds 1999 bekende en alarmerende data over verhoogd bloedsuiker en manifeste diabetes bij Zyprexa-gebruik bewust achtergehouden. Toen deze gegevens uiteindelijk toch aan het licht kwamen, moest Lilly aan 8000 mensen met door Zyprexa veroorzaakte suikerziekte 690 dollar aan schadevergoeding betalen, wat bij een jaarbudget van 2,4 miljard dollar geen echte aderlating was. De behandeling met antipsychotica gaat ook samen met een verhoogd sterftecijfer. In een Finse prospectieve studie over 17 jaar blijkt de mortaliteit verhoogd met een factor 2,25. Doodsoorzaken zijn onder meer hartritmestoornissen en trombose. (Beurskens, 2005; Joukomaa e.a., 2006) De steeds vaker toegepaste combinatiebehandeling van antipsychotica met antidepressiva kan tot een verdere verhoging van de mortaliteit leiden. Tenslotte kunnen antipsychotica leiden tot het afsterven van hersencellen, afhankelijk van het middel, de dosering en de duur van het gebruik (Lieberman, 2005). Niet voor niets vergelijkt Kisker, hoogleraar in Hannover, psychofarmaca-therapie met het kappen van bossen: ‘Door het toedienen van een antipsychoticum kappen wij niet de geselecteerde bomen (receptoren), maar slaan wij een brede strook in het bos van de neuronen in de hersenen. Een soort ontbossing, vergelijkbaar met de ontbossing van de oerwouden in Zuid- Amerika en Azië, met alle gevolgen van dien voor het ‘klimaat’ van de hersenen’. Over de documentaire ‘Elle s`appelle Sabine’ (zie de filmrubriek in dit nummer – red.) schrijft de actrice Sandrine Bonnaire: ‘Mijn levenslustige, maar wat onaangepaste zuster, hooguit een beetje anders, veranderde in een loodzware levensmoede vrouw. Sabine is een schim van wie ze was. Daar houd ik de Franse gezondheidszorg verantwoordelijk voor. Het is nog steeds goedkoper om psychiatrische patiënten op te sluiten in ziekenhuizen dan om ze een menswaardig huis te geven. Het schandalige is dat Sabine, ook al woont zij nu in een gezinsvervangend tehuis, nooit meer de oude zal worden, omdat de medicijnen haar voorgoed hebben veranderd. Mijn film is een aanklacht, een politiek statement. En helaas, voor veel mensen in Frankrijk nog steeds een eye-opener’. (Bonnaire, 2008) [tk] Aanbevelingen voor de wetenschap [einde tk] Psychiaters worden dagelijks geconfronteerd met complexe biopsychosociale levensprobleemsituaties.Wil hun expertise daarop aansluiten, dan moet de psychiatrie zich tot een interdisciplinaire, geïntegreerde wetenschap van de mens ontwikkelen. De onderzoeksagenda van de psychiatrie mag niet bepaald worden door het winstbejag van de farmaceutische industrie. Patiënten en hun naasten zouden bij farmacologisch onderzoek moeten worden betrokken; volledige transparantie van alle data is daarbij noodzakelijk. Maar ook het afbouwen van psychofarmaca zou een belangrijk onderzoeksthema kunnen zijn, onmiddellijk relevant voor de behandeling van mensen die vele jaren onnodig door deze middelen zijn vergiftigd (Lehmann,1998; Breggin,1996). Chronische patiënten krijgen – niet alleen in de psychiatrie – veel minder aandacht dan zij verdienen. Frank Franzen stelde het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing voor de behandeling van chronisch zieken aan de kaak: ‘Als u chronisch ziek bent, heeft u een probleem waar nog nooit goed onderzoek naar gedaan is. Het zou eigenlijk het speerpunt van elke arts moeten zijn. Wetenschappelijk zijn chronisch zieken blijkbaar niet interessant. Maar als je chronisch zieken beter wilt maken, moeten wij erkennen dat de wetenschap tot dusverre heeft gefaald’. Klaus Dörner, vooruitstrevend Duits sociaal-psychiater en hoogleraar sluit hierbij aan: ‘Elke behandeling en elk onderzoek moet uitgaan van de ‘laatste’ (chronische) mens, anders is de rest van behandeling en onderzoek geen knip voor de neus waard.’ …en voor de zorg Aangezien de problemen waarmee mensen in de psychiatrie komen altijd gesitueerd zijn in hun biopsychosociale levenscontext, moeten ook behandeling en zorg integraal en sociaal-psychiatrisch zijn (rehabilitatie, ACT, sociale psychiatrie). De vraag of farmacologische behandeling zinvol of nodig is, kan binnen dit kader bespreekbaar worden: ‘eerst praten, dan pillen’. In dit verband spreekt Volkmar Aderhold van ‘participatieve farmacotherapie’: alleen na een gelijkwaardige, open en eerlijke onderhandeling wordt eventueel gestart met farmacotherapie. We moeten volledig open zijn over werking en bijwerking en ervoor zorgen dat we worden begrepen. Wij mogen ons niet langer verbergen achter dopaminerge receptoren, neurotransmitters en andere voor de betrokkenen onbegrijpelijke ‘wartaal’. Alleen zo kan de keuzemogelijkheid voor de betrokkenen worden vergroot. Rest de vraag hoe mensen met een psychose het beste kunnen worden opgevangen of verzorgd. Ik wil aandacht vragen voor twee benaderingen, die in elkaars verlengde liggen. In het Soteria Project worden mensen met acute, beginnende psychosen niet opgenomen in gesloten afdelingen van psychiatrische inrichtingen, maar in kleinschalige huizen, waar het interieur warm en uitnodigend is en waar men niet het gevoel krijgt opgesloten te zijn. De hulpverleners zijn accepterend, uitnodigend en gewoon vriendelijk, waardoor de eerste angsten snel verminderen. Medicatie wordt alleen indien nodig voorgeschreven, volgens het principe van de ‘participerende farmacotherapie’ (Domen & Deibert, 2008; Petry,1995). Voor mensen die langdurig en ernstig psychisch hebben geleden in hun leven, ontwikkelde Douglas Bennett een manier van werken die vergelijkbaar is met die van Soteria: ‘A ward in a house’ (een afdeling in een woning). Deze mensen moeten kunnen wonen in een gewoon huis, maar hebben recht op evenveel zorg en hulpverlening als patiënten op een klassieke klinische afdeling. Vanwege de tijdsdimensie – vaak een heel leven lang – noemen we deze hulpverleners hier ‘levensbegeleiders’. Hun taak is hulp en begeleiding bieden in het gewone dagelijkse leven en helpen, dienstbaar zijn, bij het herstelproces. Zij zijn dus geen traditionele psychiatrisch verpleegkundigen of psychiaters, maar mensen met veel levenservaring, bezieling en een groot hart voor mensen met langdurige problemen. Dit zou ook een uitstekende context zijn om te kijken of het mogelijk is het gebruik van antipsychotica – die deze mensen vaak al heel lang slikken – niet verminderd of zelfs gestopt kan worden. Dan moeten er natuurlijk wel voldoende levensbegeleiders zijn, het liefst één per patiënt (Kops e.a, 1996). In de huidige psychiatrie, waarin marktwerking en productie voorop staan, klinkt dit als vloeken in de kerk. Maar dat is ook mijn bedoeling: vloeken in de kerk van een psychiatrie, die door ontzieling en beheersing wordt bedreigd. Deze mensen hebben echt geleden in en aan de psychiatrie en zijn jarenlang vergiftigd door antipsychotica, die geen enkel effect meer hebben op hun symptomen. Het is hoogste tijd dit schandaal onder ogen te zien en ons te bevrijden uit de ketenen van een ‘giftige psychiatrie’.

Source: http://www.soterianederland.nl/docs/Giftige%20psychiatrie%20door%20Detlef%20Petry.pdf