Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique

Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
Extrait du Espace d'échanges du site IDRES sur la systémique Le développement de la
recherche chez les cliniciens :
d'abord questionner la pratique
clinique
- SAVOIR THÉORIQUE - Échanges à partir d'articles , bibliothèque, dictionnaire et concepts de la systémique - Article donné par son auteur pour Date de mise en ligne : mardi 1er février 2011 Espace d'échanges du site IDRES sur la systémique
Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
LE DÉVELOPPEMENT DE LA RECHERCHE CHEZ LES
CLINICIENS : D'ABORD QUESTIONNER LA PRATIQUE
CLINIQUE
Robert PAUZÉ et Luc TOUCHETTE
Résumé : Cet article vise à répondre à trois questions.
• Quels facteurs ont pu contribuer à créer un fossé entre la recherche et la clinique dans le mouvement de la • Quels sont les arguments en faveur du développement de la recherche chez les thérapeutes familiaux ? • Peut-on faire de la recherche lorsque notre travail se limite à faire de la clinique ? Cet article vise ultimement à susciter l'intérêt des thérapeutes familiaux pour la recherche clinique et à proposer l'étude de cas comme méthodologie de recherche accessible à tous.
Summary : Summary : Research development among clinicians : Questioning clinical practice first. This article aims at answering three questions. Which factors may have contributed in creating a gap between research and clinic in the family therapy movement ? Which arguments favor research development among family therapists ? Can one research when working only in a clinic ? This article ultimately aims at raising family therapists' interest in clinical research and at proposing case study as a methodology accessible for all.
Resumen : El desarrollo de la investigación dónde los médicos : iniciando por el cuestionamiento de la práctica clínica. Este artículo busca responder a tres preguntas. Primero, qué factores pueden haber contribuido a crear un abismo entre la investigación y la práctica clínica en el campo de la terapia familiar. Segundo, cuáles son los argumentos que favorecen el desarrollo de la investigación. Y por último, si es posible investigar cuando el trabajo de uno se limita a la práctica clínica. Finalmente, también aspira a motivar el interés de los terapeutas familiares por la investigación clínica y propone el estudio de casos como metodología de la investigación accesible para todos.
Mots-Clés : Thérapie familiale, Recherche, Étude de cas Keywords : Keywords : Family therapy, research, case study Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
Palabras Claves : Palabras claves : Terapia familiar, investigación, estudio de casos L'idée de proposer aux membres du comité scientifique de la revue Thérapie Familiale d'organiser une journée sur la recherche m'est venue suite à ma participation au comité scientifique des 10ième journées de Lyon qui se sont tenues en mai 2007. Comme membre de ce comité, j'avais à donner mon avis sur les propositions d'ateliers à retenir pour le congrès. Ma participation à ce comité coïncidait avec la lecture du livre de Solange Cook-Darzens publié en 2002 et intitulé « Thérapie familiale de l'adolescent anorexique ». Dans la conclusion de ce livre, qui, soit dit en passant, est un livre remarquable sur le traitement de l'anorexie, plusieurs critiques sont émises sur l'évolution du mouvement de la Globalement ces critiques ont été formulées par Liddle (1991), Shields et Wynne, (1994) et Pinsof et Wynne (2000).
Selon ces auteurs, « la place centrale du paradigme systémique dans la théorie et la pratique de la thérapie familiale, ainsi que l'autonomie et le succès de ce mouvement, ont malheureusement favorisé un isolement intellectuel et une marginalisation par rapport aux autres disciplines de la santé mentale » (Cook-Darzens, 2002, p. 174). En outre, ils notent que ce mouvement se caractérise par un attachement de plusieurs thérapeutes familiaux à des écoles ou courants thérapeutiques isolés. Par ailleurs, une autosatisfaction démesurée qui caractérise ce mouvement a favorisé un refus de soumettre des pratiques essentielles à une évaluation scientifique, et encouragé une tendance au « gourouisme » et à une culture de « show business » qui imprègnent tout le circuit des congrès, des conférences et des ateliers (Cook-Darzens, 2002). Ces auteurs signalent également une absence de théories pertinentes ancrées dans la réalité clinique et la recherche, une tolérance pour la médiocrité dans certaines formations et supervisions, une absence notable d'initiation au langage de la recherche, une imprécision conceptuelle des modèles thérapeutiques existants, un penchant pour les métaphores issues des sciences naturelles, une incapacité à fournir des preuves pour documenter son efficacité et une tendance à justifier sa validité par simple référence à des déclarations de principes, à des descriptions anecdotiques de cas réussis et au charisme de ses leaders. Pour Werry (1989, dans Cook-Darzens, 2002), « tristement, la thérapie familiale présente tous les signes d'une religion, avec plusieurs sectes concurrentes dirigées par des prophètes charismatiques querelleurs qui se prévalent tous de détenir la vérité, mais qui ne possèdent que peu d'attributs d'une démarche professionnelle enracinée dans l'éthique et le C'est en ayant en tête ces différentes critiques que j'ai évalué les propositions d'atelier qu'on m'avait fait parvenir.
Globalement, j'ai été à même de constater que les propositions visant à évaluer la validité de concepts théoriques reliés à la thérapie familiale et à présenter des résultats de recherche sur l'efficacité de certaines interventions étaient Côtoyant peu les thérapeutes familiaux européens je ne peux être en mesure de déterminer si les critiques formulées plus haut s'appliquent au mouvement de la thérapie familiale en Europe dans son ensemble. Cependant, comme témoin de la réalité québécoise je peux confirmer qu'une place très modeste est faite à la recherche dans les Ces différents constats m'ont amené à m'interroger sur les causes du fossé profond qui a pu se creuser entre la recherche et la pratique clinique dans le mouvement de la thérapie familiale au fil de son évolution. Comment expliquer pareil schisme quand on sait que les pères du mouvement de la thérapie familiale étaient tous préoccupés par la recherche et le développement de connaissances nouvelles. On peut à cet égard se rappeler que le groupe de Bateson a publié à lui seul pas moins de 63 articles au cours de son existence et que la majorité de ces articles visaient spécifiquement le développement de connaissances nouvelles.
Dans le cadre du présent article je reprends les idées générales de la conférence que j'ai prononcée lors de la journée organisée par la revue Thérapie familiale le 8 novembre 08 ayant pour thème « La recherche et l'évaluation des Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
interventions et des thérapie systémiques ». Dans le cadre de cette conférence j'ai tenté de répondre aux trois Quels facteurs ont pu contribuer à créer ce fossé entre la recherche et la clinique dans le mouvement de la
thérapie familiale ?
Quels sont les arguments en faveur du développement de la recherche chez les thérapeutes familiaux ?
Peut-on faire de la recherche lorsque notre travail se limite à faire de la clinique ?
Quels facteurs ont pu contribuer à créer un fossé entre la recherche et la clinique dans le mouvement de la
thérapie familiale ?
Quels facteurs ont pu contribuer à créer ce fossé entre
la recherche et la clinique dans le mouvement de la
thérapie familiale ?
La réponse à cette question n'est pas simple, elle est multiple. À mon avis, plusieurs facteurs ont contribué à polariser la recherche et la clinique, qui pourtant, sont indissociables et s'appuient sur les mêmes procédés. Ce dernier point sera abordé plus loin. Voici donc quelques hypothèses explicatives plausibles.
Hypothèse 1
Dès le début, le mouvement de la thérapie familiale a été marqué par le développement de nouvelles approches thérapeutiques, le souci de former des thérapeutes familiaux et d'occuper une place dans le champ social. Ce développement est d'ailleurs à l'origine du désaccord entre Bateson et Jackson lors de la séparation du groupe de Bateson. La priorité a été mise sur le développement d'écoles de pensée articulées autour de techniques d'intervention précises et sur le développement d'écoles de formation centrées sur la connaissance et l'acquisition de techniques d'intervention. Or, l'engouement pour la thérapie familiale au cours des années 60, 70 et 80 a eu pour effet d'engendrer la multiplication des écoles de formation en thérapie familiale et une certaine compétition entre les écoles et les formateurs en thérapie familiale. La compétition s'est traduite dans les congrès de thérapie familiale par une multiplication des concepts théoriques originaux et de théories explicatives toujours plus prometteuses les unes que les autres. Le sentiment que je vivais à cette époque était que l'émergence de tout nouveau modèle en thérapie familiale avait pour effet de rejeter les modèles antérieurs jugés obsolètes (Pauzé, 2008). Chaque fois j'avais l'impression qu'on me présentait une nouvelle vérité, plus vraie. Or, cette centration sur le développement incessant de nouvelles théories, de nouveaux points de vue chaque fois plus riches, a laissé peu de place et peu de temps à Hypothèse 2
Plusieurs concepts théoriques et hypothèses explicatives qui sont à l'origine de différentes théories et écoles en thérapie familiale proviennent des sciences naturelles. Ces emprunts, bien qu'enrichissants sur le plan analogique et métaphorique, ont certainement contribué à donner une identité conceptuelle et professionnelle aux thérapeutes familiaux et une crédibilité scientifique à cette approche. Cependant cette pratique semble avoir eu pour effet pervers de faire croire que les concepts organisateurs de la thérapie familiale étaient scientifiquement démontrés et, conséquemment, de minimiser l'importance de procéder à la validation empirique des méthodes et des concepts Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
utilisés par les thérapeutes familiaux, ces concepts étant déjà éprouvés dans leur sciences d'origine.
Hypothèse 3
Certains thérapeutes de notoriété ont affirmé que la théorie pouvait gêner le travail clinique (Whitaker, 1983). À cet égard, Whitaker (1983) écrit ce qui suit :« Ma théorie, c'est que toutes les théories sont mauvaises, sauf pour le jeu que pratique le psychothérapeute débutant en attendant d'avoir le courage de renoncer aux théories et de vivre tout simplement » (p.147). En fait, Whitaker (1983) ne dénonçait pas l'importance d'appuyer son travail clinique sur une démarche rigoureuse et éprouvée. Il voulait plutôt nous mettre en garde contre l'enfermement dans une théorie rigide et réductrice et contre le fait que le thérapeute dirigée par une théorie « devient observateur et manque l'occasion de devenir un individu en relation avec la famille » (148-149). Cependant, ce type de message provocateur a pu faire en sorte que certains thérapeutes mal guidés ont compris le message au premier degré, ce qui les a amenés à rejeter toute forme de données ou de théories scientifiques comme si cela allait à l'encontre d'une pratique clinique engagée Hypothèse 4
À l'opposé, j'ai souvent été étonné de constater que plusieurs thérapeutes familiaux rencontrés au fil des années évoquaient les principes systémiques comme s'il s'agissait de faits prouvés, indiscutables, par exemple l'idée que l'apparition d'un symptôme chez un enfant a une fonction homéostatique pour le système familial. De même, j'ai plusieurs fois participé à des ateliers dans des congrès de thérapie familiale dans lesquels le conférencier affirmait le bien-fondé de sa théorie et acceptait mal des points de vue alternatifs ou contraires au sien. Ces observations indiquent que les auteurs dans les livres et revues cliniques et les conférenciers dans les congrès devraient toujours être prudents dans leur avancés théoriques et ne pas manquer de souligner aux lecteurs et aux participants qu'il ne s'agit toujours que de points de vue hypothétiques et non validés scientifiquement. En fait, on ne doit jamais oublié que le mouvement de la thérapie familiale est basé sur des concepts et théories qui, pour la plupart, ne sont pas Hypothèse 5
Les étudiants dans les formations en thérapie familiale ne sont pratiquement pas initiés à l'utilisation d'instruments de mesure concernant différentes dimensions reliées au fonctionnement des familles et de leurs membres. En outre, les thérapeutes familiaux sont souvent réfractaires à utiliser des instruments de mesure dans leur pratique quotidienne.
Pour plusieurs, l'utilisation d'instruments de mesure standardisés va à l'encontre d'une idée maîtresse en systémique soit celle de l'unité et de la totalité, puisque leur utilisation contribuerait à réduire et à fractionner la réalité. Ce faisant ils se privent d'outils pour évaluer certaines facettes de leurs interventions, pour documenter de façon systématique l'évolution des familles suivies et pour suivre à long terme leur devenir dans le temps. Qui plus est, l'utilisation d'instruments de mesure par les thérapeutes familiaux leur permettrait de comparer leurs données à celles obtenues par d'autres thérapeutes puisque les critères de comparaison seraient les mêmes. Cette attitude négative face aux instruments de mesure fait en sorte que les thérapeutes familiaux et les systémiciens se privent d'outils essentiels pour valider leurs construits théoriques et cliniques.
Hypothèse 6
D'autres raisons, cette fois-ci provenant des milieux scientifiques eux-mêmes, contribuent à refroidir les ardeurs des cliniciens qui pourraient avoir un intérêt pour la recherche. Plusieurs diront que les résultats de recherche ne sont pas toujours directement utilisables en intervention ou que les recherches viennent souvent confirmer ce que nous savions déjà. Quelle est l'utilité alors ? D'autres constateront que les programmes construits en milieu de recherche Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
s'appliquent mal aux milieux d'intervention et qu'ils ne tiennent pas compte de la complexité de la majorité des situations cliniques. Dans les faits, on rencontre rarement des personnes ou des familles qui présentent un problème unique. D'autres enfin argumenteront que les données présentées dans les articles portent souvent sur des moyennes de groupe ce qui nous apprend peu sur la situation clinique des différents cas individuels, que les articles sont souvent écrits dans un langage inaccessible réservé principalement aux sous-groupes des chercheurs eux-mêmes, que les analyses statistiques sont souvent complexes et incompréhensibles et que peu d'efforts sont faits par les revues scientifiques pour rendre leurs écrits accessibles. Tout cela contribue certainement à éloigner les cliniciens quelque peu sceptiques face à la recherche.
Quels sont les arguments en faveur du développement
de la recherche chez les thérapeutes familiaux ?
Argument 1 : La recherche clinique est essentielle puisqu'elle est à la base du développement de modèles
explicatifs en thérapie familiale
Le plus bel exemple de recherche clinique que je connaisse qui illustre le mieux l'importance de faire des études de cas systématiques dans notre pratique clinique dans le but de faire avancer les connaissances est la recherche menée par Minuchin et al. (1978) sur les familles psychosomatiques. À partir d'observations systématiques, Minuchin et al. (1978) ont développé l'une des théories les plus connues en thérapie familiale : les caractéristiques de la « famille psychosomatique ». Ces familles se caractériseraient selon Minuchin et al. (1978) par l'enchevêtrement (une forme extrême de proximité et d'intensité interactionnelle marquée par des frontières floues et fragiles entre les sous-systèmes), la rigidité (la difficulté à modifier les règles de fonctionnement en fonction des stress internes ou externes auxquels la famille est confrontée), la surprotection (une attention excessive au bien-être de l'autre), l'absence de résolutions des conflits (un seuil extrêmement faible de tolérance aux conflits et une survalorisation de l'harmonie) et la triangulation (l'implication de l'enfant-symptôme dans le conflit parental). L'intérêt de parler des travaux de Minuchin réside ici dans la démarche qu'il a empruntée pour construire ce modèle explicatif. Voici comment D'abord commençons par situer le contexte dans lequel Minuchin travaillait. En fait les patients qui sont à l'origine du travail de recherche de Minuchin étaient des enfants présentant un diabète et qui étaient hospitalisés de façon plus fréquente que la moyenne pour une acidose diabétique (aussi souvent que 10 à 15 fois par année). La référence consécutive de trois jeunes adolescentes diabétiques particulièrement difficiles ont attiré l'attention des médecins.
Pour tenter de réduire ces taux d'hospitalisation ces jeunes ont été référés en psychiatrie pour un suivi individuel.
L'hypothèse qui guidait alors le travail du psychiatre était celle voulant que ces jeunes avaient de la difficulté à gérer le stress, avaient tendance à intérioriser la colère et à être immatures dans la gestion de situations difficiles. Malgré un suivi systématique de ces jeunes en psychiatrie, ils continuaient à être hospitalisés à la même fréquence. On décida alors de placer ces jeunes dans une structure résidentielle. Ce placement a fait en sorte que le diabète de ces jeunes a été équilibré et que les hospitalisations ont cessé. On conclut alors que l'environnement familial était probablement nocif pour eux. Cette hypothèse a rapidement été confirmée puisque le retour de ces jeunes dans leur famille a contribué à la réapparition du problème et à l'augmentation des hospitalisations. Compte tenu du manque de succès du suivi individuel psychiatrique, ces jeunes ont été référés à une nouvelle équipe composée de pédiatres et de psychiatres formés à la thérapie familiale.
Cette nouvelle équipe, dans laquelle Minuchin travaillait, décida alors d'étudier le rôle de la famille sur la maladie de ces jeunes et d'explorer la fonction de la maladie pour les familles. De leur côté les pédiatres se proposaient d'identifier les variables médiatrices biologiques entre le débordement émotionnel de ces jeunes et l'acidose diabétique. Ils ont découverts que les « beta-adrenergic blocking agent » pouvaient réduire les acides gras libres, responsables de l'acidose diabétique. Le traitement par l'utilisation de « beta-adrenergic blocking agent » s'est avéré Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
prometteur au départ. Cependant on s'est vite rendu compte que les crises psychosomatiques chez les enfants diabétiques pouvaient inhiber l'effet de ces agents.
Une des jeunes filles de l'échantillon, particulièrement difficiles à traiter, a obligé les thérapeutes à revoir leur façon de penser. Cette jeune fille était hospitalisée en moyenne toutes les trois semaines pour une acidose diabétique depuis 2 ans. La thérapie individuelle n'ayant eu aucun impact, on décida de travailler avec la famille. Partant du point de vue que la jeune devait apprendre à composer avec le stress, Minuchin décida d'induire la crise dans la famille. Il travailla donc à actualiser des conflits latents, à aider la famille à composer avec ces conflits et à aider l'enfant à s'engager dans ces conflits comme un membre autonome de la famille. Les rencontres familiales étaient parfois assez explosives. On a alors assisté à une augmentation des hospitalisations chez l'enfant : l'enfant était alors hospitalisée toutes les semaines, généralement la veille des rencontres familiales. Malgré les insuccès apparents de cette intervention, Minuchin a pu poursuivre son travail grâce au soutien du pédiatre traitant. Celui-ci était rassuré par le fait que Minuchin se présentait à l'hôpital à chaque hospitalisation de la jeune fille et procédait à des rencontres familiales, même le soir. Après plusieurs mois de thérapie, des changements majeurs ont été observés dans la famille et dans le rôle joué par l'enfant dans sa famille. Au fil de l'évolution de la thérapie on a vu les hospitalisations diminuer. Un follow-up de cette patiente pendant 9 ans a permis de constater qu'il n'y a plus jamais eu d'hospitalisation par la suite.
Travaillant auprès de jeunes diabétiques, Minuchin s'est aussi intéressé aux problématiques de l'asthme et de l'anorexie. C'est en travaillant auprès de ces différentes familles qu'il en est venu à constater que certaines transactions familiales étaient communes dans toutes ces familles. Quatre caractéristiques familiales ont émergé de ses observations : l'enchevêtrement, la rigidité, la surprotection et l'absence de résolution des conflits. S'est ajoutée à ces 4 caractéristiques l'implication de l'enfant dans le conflit parental.
Bien que riche sur le plan clinique, la validité de ce modèle se devait d'être vérifiée par une recherche plus systématique. Deux outils d'évaluation ont été utilisées pour documenter le fonctionnement de ces familles : la tâche familiale (la famille devait effectuer une série de tâches interactives notamment faire un menu en famille, discuter d'un conflit, décrire ce qui leur plaît et leur déplaît à propos des autres membres de la famille, élaborer une histoire sur la base de photos de familles et mettre ensemble des formes de couleur) et l'entrevue diagnostique. L'échantillon était composé de 45 familles : 13 cas de diabète superlabile, 10 cas d'asthme intraitable et 25 cas d'anorexie (3 cas ont abandonné en cours de suivi). Les résultats de ce travail de recherche ont effectivement permis de confirmer l'hypothèse élaborée concernant les caractéristiques des familles psychosomatiques.
Or, bien que prometteuse, la validité de cette hypothèse aurait dû être testée en reproduisant la même étude auprès d'un échantillon plus important et plus représentatif de la population clinique visée. D'ailleurs, les recherches récentes tendent à démontrer que ce modèle n'est pas généralisable à l'ensemble des familles anorexiques. On observe plutôt une grande diversité de types et de niveaux de qualité de fonctionnement chez les familles anorexiques. Selon Cook-Darzens (2002), ce modèle s'applique principalement quand il s'agit de familles intactes et relativement saines d'anorexiques restrictives, jeunes et non chronicisées ce qui correspond grosso modo aux familles rencontrées par Minuchin dans le cadre de sa recherche.
Au-delà des limites inhérentes de tous les modèles explicatifs en thérapie familiale, cette histoire met en évidence le fait que l'étude approfondie de cas cliniques peut être à l'origine de modèles explicatifs nouveaux et prometteurs en thérapie familiale. La validation de ces modèles et l'évaluation de leur potentiel de généralisation peut ensuite préciser et nuancer leur portée créant du même coup de nouvelles connaissances qui puissent être utiles aux thérapeutes.
Argument 2 : La recherche clinique est essentielle puisqu'elle permet de cibler les clientèles les plus
susceptibles de bénéficier de la thérapie familiale
Selon différentes recensions d'écrits réalisées par Lebow (2000), Pinsof et Wynne (2000) et Shadish et al., (1995), les Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
résultats de nombreuses recherches évaluatives ont permis d'établir que la thérapie familiale est supérieure aux traitements n'impliquant pas la famille pour les problèmes suivants : les schizophrènes adultes, la dépression des femmes dans un mariage en détresse, les problèmes conjugaux, la consommation d'alcool et de drogues chez les adultes, les adolescents présentant un trouble des conduites, les adolescentes anorexiques, l'autisme chez les enfants, les comportements agressifs des enfants, les problèmes d'attention avec hyperactivité. Il apparaît également que la thérapie familiale est supérieure à une hospitalisation pour les adultes schizophrènes, les dépressions unipolaires, un placement en centre d'accueil pour les adolescents présentant un trouble des conduites.
Par ailleurs, les recensions d'écrits indiquent que la thérapie familiale n'a pas d'effets négatifs, qu'elle peut être un ingrédient essentiel dans un programme impliquant différentes interventions dans les cas de schizophrénie, de désordres affectifs, des addictions, de l'autisme et des troubles des conduites sévères, qu'il n'y a pas d'interventions familiales supérieures aux autres, que les thérapies sont généralement supérieures si elles impliquent des membres significatifs de la famille dans le traitement, que la thérapie familiale n'est pas suffisante dans le traitement de la plupart des désordres chroniques mais renforce des interventions multidimensionnelles. En somme, les résultats de ces différentes recensions d'écrits suggèrent que la thérapie familiale est un traitement indiqué dans plusieurs Cependant, une des limites des études évaluatives concerne le fait que l'évaluation de la thérapie familiale s'est généralement faite jusqu'à maintenant dans des contextes de recherche relativement contrôlés. Conséquemment, nous savons peu de choses sur l'impact de la thérapie familiale qui se pratique dans les milieux cliniques réguliers.
Dans ce sens, le travail de recherche des cliniciens dans leur milieu d'intervention permettrait de combler cette lacune améliorant ainsi la validité écologique des connaissances actuelles sur l'impact de la thérapie familiale.
Arguments 3 : La recherche clinique est essentielle puisqu'elle permet de documenter l'évolution de nos
clientèles
Une étude passionnante a été réalisée sous la direction de Matteo Selvini sur l'évolution des jeunes filles anorexiques traitées par Mara Selvini entre 1971 et 1987. « Il s'agit d'un follow-up à long terme parmi les plus longs existants dans la littératures spécialisée » (Selvini et al., 2003, p.389). Cette étude porte sur 115 des 185 anorexiques traitées par Selvini Palazzoli et ses collaborateurs. Selon la compilation des données, il apparaît que 92,5% d'entre elles sont sorties de l'anorexie et une seule serait décédée des suites de la maladie, 60,8% sont asymptomatiques lors du follow-up (14,0% dysthymie névrotique, 11,2% boulimie, 7,4% anorexique boulimique, 5,6% trouble grave), 85,5% ont une bonne adaptation scolaire ou professionnelle, 54% ont des relations familiales positives (14% négatives, 34% mixtes), 27% ont des souvenirs positifs de la thérapie (24% négatifs, 49% neutres), 51% ont entrepris une thérapie individuelle après le suivi, 24,7% ont été hospitalisées après le suivi.
Au cours des 26 années sur lesquelles porte cette étude, Selvini Palazzoli a développé trois approches différentes soit l'approche paradoxale, la prescription invariable et le dévoilement du jeu familial. Selon les résultats des évaluations post-traitement, il ressort que respectivement 73,3%, 52,9% et 58,1% des jeunes filles traitées par l'une ou l'autre approche ont connu une évolution positive dans le temps.
Les résultats de cette recherche a également permis aux chercheurs d'identifier les ingrédients thérapeutiques qui devraient être considérés dans le traitement des anorexiques afin d'assurer une évolution positive des jeunes filles anorexiques. Il apparaît essentiel que l'ensemble des membres de la famille se montrent disponibles à se remettre en cause et à s'impliquer dans un travail psychologique à l'avantage de la fille anorexique, de travailler non seulement avec la famille mais également avec la jeune fille, que la prise en charge soit plus longue et plus fréquente.
Argument 4 : La recherche clinique est essentielle puisqu'elle permet de développer de nouvelles pratiques
Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
Dans cette section je présenterai les résultats de deux études de cas que j'ai menées auprès de jeunes filles anorexiques. Dans un premier temps, j'ai réalisé avec une étudiante, Dany Lacharité, une étude rétrospective et qualitative visant à identifier les changements survenus dans la vie de 5 adolescentes anorexiques au cours de l'année qui a précédé le début de leur régime alimentaire. Les résultats de cette étude indiquent qu'avant l'apparition de leurs conduites anorexiques, ces jeunes filles étaient généralement discrètes et apparemment sans histoire. La plupart du temps, elles étaient appliquées dans leur travail et obtenaient d'excellents résultats scolaires. Elles se disaient toutes préoccupées par la place qu'elles occupaient dans leur groupe d'amies et d'amis. Toutes ont reconnu s'être isolées au cours des mois qui ont précédé le début de leur régime. C'est généralement au point culminant de leur solitude qu'elles ont décidé d'entreprendre leur régime. Pour toutes, la perte de poids était perçue comme un moyen d'insertion sociale. En devenant minces, elles espéraient être choisies, appréciées et même admirées.
Certaines espéraient également être plus à l'aise dans leur relation avec les garçons. D'autres souhaitaient éventuellement reconquérir une place de choix dans le réseau des amies et des amis.Toutes reconnaissent que l'isolement social s'est accentué avec l'évolution de la maladie. Cette première étude m'a mis sur la piste du rôle fondamental des relations avec les amies et amis dans l'apparition et le maintien de la conduite anorexique.
Suite à cette étude de cas, j'ai commencé à impliquer les amies et amis des adolescentes anorexiques que je rencontrais dans leur traitement. Une description de cette intervention est présentée dans un article récent publié dans les Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux et intitulé « Les difficultés de socialisation comme facteur de risque et de maintien des conduites anorexiques » (Pauzé et al., 2008). Afin d'évaluer la portée de cette intervention, j'ai réalisé récemment une étude de cas avec une étudiante, Jacinthe Couture. Cette étude de cas pré et post-intervention visait à évaluer l'évolution des adolescentes anorexiques qui bénéficient d'une intervention de Six adolescentes présentant une anorexie restrictive suivies dans notre programme d'intervention ont fait l'objet d'une observation soutenue. Toutes les jeunes filles ont été évaluées au début du traitement et 12 mois plus tard à l'aide d'instruments de mesure standardisés notamment l'Eating Disorders Inventory (EDI-3) de Garner (2004). La durée moyenne du traitement a été de 32,5 semaines, soit environ 8 mois. Quatre des six sujets ont bénéficié de plusieurs rencontres pour travailler leurs difficultés de socialisation et d'une rencontre avec le réseau d'amies et d'amis (entre 13 et 18 rencontres). Pour les deux autres, ce thème a été peu abordé par leur thérapeute.
Selon les résultats de cette étude de cas, on observe une augmentation plus importante de l'indice de masse corporelle (IMC) chez les adolescentes ayant bénéficié d'une intervention principalement centrée sur la socialisation (entre 20,2% et 22,7% VS 15,1% et 19,0%). De plus, on constate une évolution plus positive des quatre adolescentes ayant bénéficié d'une intervention centrée sur la socialisation sur l'ensemble des dimensions évaluées par l'EDI-3 de Garner (2004) concernant les conduites alimentaires, l'adaptation interpersonnelle et l'ajustement psychologique. Ces résultats prometteurs suggèrent donc que l'introduction du réseau d'amies et d'amis dans le traitement des anorexiques aurait un impact positif sur leur évolution dans le temps. Cependant avant de recommander cette pratique, il faudrait répliquer cette étude auprès d'un échantillon plus considérable composé autant d'anorexiques boulimiques que restrictives. Cette étude devrait également prévoir un groupe de comparaison composé d'anorexiques suivies dans un programme médical régulier par exemple. .
Comme on peut le constater, l'étude de cas auprès de notre clientèle pourrait permettre d'explorer des dimensions nouvelles dans la réalité de nos patients et éventuellement de développer de nouvelles stratégies d'intervention. Un fait demeure cependant. Les résultats obtenus doivent nécessairement être validés dans des études expérimentales ou quasi-expérimentales portant sur des échantillons plus importants avant de conclure sur la validité de notre Peut-on faire de la recherche lorsque notre travail se
Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
limite à faire de la clinique ?
Les cliniciens sont tous des chercheurs qui s'ignorent ! Pour soutenir cette affirmation je vous propose dans le tableau suivant de comparer la démarche clinique à celle de la recherche. La lecture de ce tableau permet de constater que la recherche et l'intervention clinique se calquent sur des démarches similaires. Comme le soulignent Watzlawick et Weakland (1977), elles sont interdépendantes et elles prennent leur élan et tirent leur confirmation l'une de l'autre.
Autrement dit, faire de la clinique, c'est en quelque sorte faire de la recherche sur un échantillon à cas unique.
Comparaison des processus qui caractérisent la recherche et la clinique Recherche
Clinique
Collecte d'informations lors des entrevues initiales Choix de cibles et de stratégies d'intervention Collecte de nouvelles informations au fil de l'intervention Évaluation de l'impact de l'intervention Globalement, on peut dire que les cliniciens sont des adeptes de l'étude de cas qui est considéré dans les livres de méthodologie comme un devis de recherche pré-expérimental. Cette approche méthodologique est généralement recommandée lorsque nous abordons un nouveau domaine de recherche et que nous souhaitons générer de nouvelles hypothèses et/ou lorsque notre étude porte sur un nombre limité de sujets, ce qui est souvent la situation dans le travail clinique. Rappelons-nous ici le travail clinique réalisé par Minuchin auprès d'une jeune diabétique superlabile, travail qui est à l'origine de son modèle sur les familles psychosomatiques.
Je pense qu'il faut être conscient du fait que quotidiennement vous utilisez de façon plus ou moins structurée un devis de recherche pré-expérimental, soit l'étude de cas (avec ou sans évaluation pré et post-intervention). Les études que vous réalisez quotidiennement se basent généralement sur des cas uniques et pratiquement toujours sur des données qualitatives. L'utilisation de questionnaires standardisés pré et post-intervention ajouterait grandement à l'information que vous colligez au début et à la fin de votre intervention. De plus, ce qui manque à votre travail clinique pour qu'il soit formellement reconnu comme un travail de recherche c'est la systématisation et la documentation de votre démarche clinique, la description systématique des sujets étudiés, la rigueur des informations colligées avant et après votre intervention et la mise en commun de vos observations dans différentes situations cliniques.
Mon objectif n'est pas de faire ici l'apologie de l'étude de cas comme méthodologie de recherche idéale mais plutôt comme outil de recherche accessible pour tous les cliniciens qui souhaiteraient apporter de la rigueur à leur pratique clinique et éventuellement générer de nouvelles connaissances. Il ne faut pas oublier que cette méthodologie présente plusieurs limites dont les plus souvent mentionnées sont les suivantes : les données recueillies par ce type d'approche méthodologique sont souvent incomplètes, insuffisantes ou difficilement comparables à celles d'autres études (Fortin et al., 2006 ; Gagnon, 2005 ; Sabourin, 1988 dans Robert et al., 1988) ; les résultats ne sont pas généralisables à d'autres populations (Fortin et al., 2006 ; Gagnon, 2005) ; en outre, le manque de rigueur est souvent Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
reproché à l'étude de cas (Fortin et al., 2006) ; cependant, les faiblesses de l'étude de cas peuvent être contrecarrées par l'utilisation de méthodes quantitatives et par la rigueur dont fait preuve le chercheur (Stake, 1994, Scholz, 2001, Woodside et Wilson, 2003, Yin, 2003 dans Gagnon, 2005).
Certaines suggestions sont faites dans les livres de méthodologie pour corriger les limites de l'étude de cas. Ainsi, il est recommandé d'utiliser une approche mixte soit qualitative et quantitative, d'utiliser des instruments de mesure normés permettant des comparaisons par rapport à la population générale, d'utiliser le point de vue de différents répondants pour augmenter la diversité des points de vue et de privilégier une approche pré-test et post-test.
Le cumul de données sur différents cas similaires par les thérapeutes familiaux permettrait éventuellement de faire émerger des observations nouvelles, des tendances, des hypothèses nouvelles, des pistes d'intervention spécifiques et éventuellement d'autres pistes de recherche. De plus, le fait que les cliniciens deviennent plus conscients de l'importance d'évaluer leur pratique clinique pourrait contribuer à renforcer la cohérence et la rigueur du mouvement Avant de conclure, j'aimerais discuter de la pertinence de l'utilisation des instruments de mesure standardisés dans le travail clinique. Dans le cadre de notre travail de cliniciens et de chercheurs, nous utilisons différents protocoles d'évaluation pour évaluer les caractéristiques des jeunes et des familles inscrits dans différents programmes que nous avons mis sur pied notamment un programme pour des jeunes présentant un trouble des conduites pris en charge par la protection de la jeunesse, un programme d'intervention brève et intensive de crise auprès de familles d'adolescents et un programme d'intervention auprès d'adolescents présentant une dysfonction alimentaire. Chaque programme utilise un protocole d'évaluation spécifique. L'utilisation de ces protocoles auprès de milliers de jeunes au cours des 10 dernières années nous a permis de faire les constats suivants. En clinique, l'utilisation d'instruments de mesure standardisés permet de valider notre point de vue comme clinicien (le point de vue de la famille obtenu par questionnaire et le nôtre obtenu par entrevue), de faire alliance avec les familles (dans les faits, les familles sont très ouvertes à compléter les questionnaires et sont extrêmement intéressées à connaître les résultats), de redonner un certain pouvoir à la famille sur sa propre situation (puisque nous communiquons à toute la famille les résultats des questionnaires complétés), de cibler nos interventions avec la famille (puisque nous planifions avec eux l'intervention qui s'en suit sur la base des résultats de notre évaluation partagée) et de co-construire avec la famille une hypothèse explicative. En recherche, l'utilisation de ces protocoles d'évaluation nous a permis de décrire ces clientèles, de documenter l'évolution des jeunes et des familles inscrits dans nos programmes, de valider nos interventions, de développer de nouveaux cadres conceptuels, de confirmer nos modèles explicatifs et de renforcer notre pratique En guise de conclusion
La préparation de cette conférence m'a amené à faire les constats suivants. Il apparaît nécessaire d'évaluer l'impact de la thérapie familiale qui se pratique dans les milieux cliniques courants afin de mieux juger de la valeur de cette pratique dans la réalité quotidienne.
Il serait important d'étudier les processus de changement dans le cours d'une thérapie familiale pour mieux comprendre l'effet de nos interventions au jour le jour. Dans ce sens l'étude de cas s'avère une méthodologie tout La réalisation de recherches cliniques permettrait éventuellement aux cliniciens de revoir les fondements de leurs Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
La réalisation de recherches cliniques permettrait éventuellement d'explorer des dimensions nouvelles dans la réalité de nos patients et d'en tenir compte dans nos interventions.
L'étude approfondie de cas cliniques pourrait nous aider à développer de nouveaux modèles explicatifs prometteurs.
Le fait d'évaluer notre pratique contribuerait à renforcer la cohérence et la rigueur de nos interventions.
Enfin, il m'apparaît essentiel que les formateurs et les cliniciens s'ouvrent à la possibilité d'un rapprochement entre la recherche et la clinique si nous voulons assurer le développement et la reconnaissance du mouvement de la thérapie familiale dans le champ psychosocial.
Coordonnées de l'auteur :
Robert Pauzé Ph.D Professeur titulaire École de service social Université Laval 418-656-2131, poste 12230 Bibliographie
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Le développement de la recherche chez les cliniciens : d'abord questionner la pratique clinique
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Source: http://www.systemique.be/spip/IMG/article_PDF/article_a721.pdf