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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
duodenalJ.I. Elizalde Frez y M. Aceituno QuintanillaServicio de Gastroenterología. Institut Clínic de Malalties Digestives. Barcelona.
Durante los últimos 20 años se ha producido una con antecedentes de hemorragia por úlcera duodenal. revolución en el tratamiento de la úlcera péptica tras A diferencia de la úlcera gástrica, en la que un porcentaje haberse demostrado la prominente participación de relativamente alto de casos no presentan infección por Helicobacter pylori en su etiopatogenia. La infección por H. pylori (correspondiendo, la mayoría, a úlceras gástricas dicho microorganismo puede demostrase en un 80% secundarias a consumo de antiinflamatorios no esteroides de los pacientes con úlcera gástrica y hasta en un 95% de [AINE]), ante una úlcera duodenal o una duodenitis erosiva los casos de úlcera duodenal, aunque es posible que estos no se considera imprescindible investigar la existencia de porcentajes disminuyan en el futuro. En ambas infección por Helicobacter pylori y ésta puede darse por situaciones, el tratamiento erradicador de los pacientes supuesta (fig. 1). Esta recomendación, recogida en diversas infectados es superior al tratamiento antisecretor para guías de práctica clínica y conferencias de consenso, se basa conseguir la cicatrización ulcerosa y para evitar las en la muy elevada prevalencia de infección en la úlcera recidivas. Además, con esta estrategia se acorta el duodenal y los valores de sensibilidad y especificidad de las tiempo para conseguir la cicatrización y disminuye pruebas diagnósticas de la infección actualmente el riesgo de recidiva hemorrágica en los pacientes Pautas más utilizadas en la erradicación de Helicobacter pylori
Tratamiento de primera línea:
El tratamiento ideal de la infección por IBP o ranitidina-citrato de bismuto 400 mg/12 h+ amoxicilina 1g/12 h+claritromicina efectivo (con una tasa de erradicación superior al 80%), de IBP + metronidazol 500 mg/12 h+ claritromicina 500 mg/12 h. En caso de alergia fácil cumplimentación y escasos efectos adversos (tabla 1).
En la actualidad, la pauta más utilizada es la triple terapia que Tratamiento de segunda línea
combina un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con IBP + metronidazol 500 mg/8 h+ tetraciclina 500 mg/6h + subcitrato de claritromicina y amoxicilina durante 7 días.
Nuevas combinaciones: cuádruple terapia con furazolidona y triple terapia Alternativamente, puede prescribirse ranitidina-citrato de con rifabutina han obtenido buenos resultados bismuto en sustitución del IBP. En los pacientes con alergia Duración mínima del tratamiento de siete días a penicilina se suele sustituir la amoxicilina por metronidazol IBP: inhibidor de la bomba de protones.
con buenos resultados. La combinación de IBP, amoxicilinay metronidazol, por el contrario, no está indicada porquecon ella se obtienen resultados inferiores a los observadoscon las otras dos pautas.
observa hasta en un 10% de las cepas, mientras que hasta un Con estas combinaciones se consigue la erradicación de 25% son resistentes a metronidazol. Es excepcional la la infección en la mayoría de casos. Cuando ello no es así, identificación de cepas de H. pylori con resistencia primaria a habitualmente es debido a la existencia de resistencias a alguno de los antibióticos empleados, un mal cumplimiento Cuando fracasa el esquema terapéutico inicial de primera por parte del paciente, o a la prescripción de una posología línea, se recomienda emplear la terapia cuádruple, que es la errónea. En España, la resistencia a la claritromicina se que combina un IBP con subcitrato de bismuto, ¿Existe infección por H. pylori?* ¿Hay antecedentes de alergia a betalactámicos? Mantener tratamiento antisecretor en úlcera complicada durante 4 semanasComprobar erradicación si: Persisten síntomas Úlcera complicada Persistencia Helicobacter pylori positivo Tratar durante 7 días con: Omeprazol 20 mg/12h (o equivalente) Bismuto 120 mg/6h Metronidazol 500 mg/8h Tetraciclina 500 mg/6h PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1 Algoritmo terapéutico de la úlcera duodenal.
*En general, puede asumirse la presencia de infección en la mayoría de casos.
metronidazol y tetraciclina durante 7 días. Aunque necesario investigar el patrón de resistencias antibacterianas inicialmente se aconsejaba prolongar este tratamiento antes de iniciarlo. Si tras este tratamiento de segunda línea se durante dos semanas, múltiples estudios han revelado que comprueba la persistencia de la infección es aconsejable una semana de tratamiento es suficiente en la mayoría de los remitir al paciente a un centro de referencia para evaluar casos. De forma similar a lo que ocurre antes de instaurar tratamientos empíricos alternativos en el contexto de estudios tratamiento de primera línea, la elevada eficacia del clínicos, o efectuar estudios microbiológicos que permitan tratamiento cuádruple de rescate justifica que no sea diseñar un tratamiento erradicador específico en función del PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA ÚLCERA DUODENAL Úlcera duodenal H. pylori negativa Ante una úlcera duodenal no complicada no es necesario prolongar el tratamiento con IBP después de En pacientes con úlcera duodenal sin evidencias de infección haber finalizado el tratamiento erradicador, ya que con ello por H. pylori suele existir consumo de AINE. En estos casos no se consiguen efectos superiores en cuanto a la se recomienda retirar el fármaco si es posible e instaurar desaparición de los síntomas o a la cicatrización del nicho tratamiento con IBP durante 4 semanas, que pueden ulceroso. Aunque tampoco se ha demostrado que mantener prolongarse hasta 8 en caso de persistir los síntomas. Si el tratamiento antisecretor mejore los resultados del transcurrido este período persiste la clínica, debería tratamiento erradicador aislado en los pacientes con evaluarse la posibilidad de otros diagnósticos (enfermedad de hemorragia por úlcera duodenal, la mayoría de los grupos Crohn, tuberculosis.) y efectuar una nueva endoscopia.
recomiendan mantener, en estos casos, tratamiento conantisecretores hasta comprobar la erradicación de lainfección. Debe recordarse, en los pacientes tratados con IBP, que estos deben suspenderse 14 días antes de larealización de la prueba de aliento para evitar la aparición Importante •• Muy importante
Gibert JP, Pajares JM. Resistencia de Helicobacter pylori al metronidazol ya la claritromicina en España. Una revisión sistemática. Med Clin (Barc)2001;116:111-6.
En general, en los pacientes con úlcera duodenal no ✔ •• Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori
infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic ulcer
complicada en los que se ha indicado tratamiento disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22.
erradicador la resolución de los síntomas indica que el ✔ •• Laheij RJ, Rossum LG, Jansen JB, Straatman H, Verbeek AL.
Evaluation of treatment regimes to cure Helicobacter pylori
tratamiento ha sido eficaz, por lo que es innecesario infection– a metaanalysis. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:857-64.
comprobar mediante exploraciones complementarias la •• Malfertheiner P, Megraud F, O´Morain C, Hungin AP, Jones R,
Axon A, et al. The European Helicobacter pylori Study Group
resolución de la infección. Cuando persiste la (EHPSG). Current concepts in the management of Helicobacter
sintomatología, y en pacientes con úlcera duodenal pylori-the Maastrich 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol
Ther 2002;16:167-80.

complicada en forma de hemorragia digestiva alta, debe Sharma VK, Sahai AV, Coredr FA, Howden CW. Helicobacter pylori comprobarse la erradicación de la infección mediante una eradication is superior to ulcer healing with or without maintenancetherapy to prevent further ulcer heamorrhage. Aliment Pharmacol Ther prueba de aliento con urea marcada, como mínimo cuatro semanas después de finalizar el tratamiento antibiótico.

Source: http://www.trainmed.com/trainmed2/contentFiles/7370/es/62v9n2a13057493pdf001.pdf

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Dennis S. Karjala Jack E. Brown Professor of Law Sandra Day O’Connor College of Law Arizona State University dennis.karjala@asu.edu • Universities exist to create and transmit • By “knowledge,” we mean not just science and technology but also the humanities – literature, art, history, philosophy, and • All universities want more money, but in seeking it we must no

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