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PROTOCOLO TÉCNICO PAR AUTORIZAÇÃO DE IMPLANTE DE DIU
HORMONAL (MIRENA)
*Este documento deve ser totalmente preenchido e encaminhado para autorização prévia.
CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO
Necessidade de contracepção em paciente portadora de endometriose confirmada com exame
anatomopatológico (anexar), após tratamento inicial com fármaco indutor de amenorreia
(Zoladex, Lupron, Neo-Decapeptyl, Synarel, Depo-Provera, Cerazette ou similar).
Necessidade de contracepção em paciente portadora de adenomiose (quadro clínico de
dismenorreia secundária acrescido de diagnóstico por imagem).
Necessidade de contracepção em paciente com história clínica de hipermenorragia idiopática
(anexar hemograma)
Alternativa contraceptiva para pacientes que tenham experimentado todos os demais métodos
contraceptivos, sem apresentar adaptação. O médico cooperado solicitante deverá relacionar
todos os métodos contraceptivos experimentados anteriormente:
CRITÉRIOS PARA EXCLUSÃO – CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA
Alterações anatômicas do útero que impeçam uma correta posição do DIU Antecedentes de doença inflamatória pélvica por 02 ou mais vezes Câncer cérvico-uterino, do endométrio, do ovário ou coriocarcinoma Cervicites por Chlamydia, Micoplasma, Ureaplasma ou Neisseria Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 03 meses Doença hepática aguda ou tumor hepático Existência de contracepção definitiva num dos cônjuges, a saber, laqueadura ou vasectomiaPortadoras de câncer de mama Sangramento genital sem diagnóstico etiológico estabelecido CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA
Enxaqueca focal com perda de visão assimétrica ou outros sintomas indicativos de isquemia cerebral transitóriaIdade inferior a 20 anos Pré-menopausa (avaliação médica da necessidade de método em paciente com idade superior a 45 anos)Presença de doença cardíaca valcular complicada (fibrilação atrial), pelo risco de tromboembolismopresença de miomas uterinos Tromboembolismo ou risco aumentado para este OBSERVAÇÕES:
a) Estes critérios para exclusão do fornecimento de DIU HORMONAL são embasados em
conhecimentos recentemente publicados e aceitos pela comunidade científica, podendo estar
sujeitos a mudanças conforme o surgimento de novos dados ou diretrizes fornecidos em
medicina baseada em evidências.
b) O fornecimento de Dispositivo Intra-Uterino Hormonal (Mirena) ocorrerá após o
preenchimento do formulário “Protocolo Técnico para Autorização de DIU Hormonal (Mirena)”
por médico cooperado, não estando presentes nenhumas das contraindicações absolutas. Se
estiverem presentes algumas das contraindicações relativas, a liberação do referido dispositivo
deverá ter acordo de pelo menos mais um médico cooperado ginecologista, além do
solicitante.
c) Conforme Resolução Normativa – RN nº 192 de 27 de maio de 2009, revogada pela RN nº
211 de 11 de janeiro de 2010, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que dispõe
sobre a cobertura aos atendimentos nos casos de planejamento familiar e dá outras
providências, o Endoceptivo Mirena será liberado somente nos casos onde a anticoncepção se
faça necessária. Somente o médico assistente (ginecologista) está apto para indicar,
contraindicar e inserir o dispositivo (endoceptivo).
d) O médico assistente e a paciente assinarão um termo que comprove que a paciente e/ou
parceiro não tenham método anticoncepcional cirúrgico (laqueadura e/ou vasectomia). Este
documento depois de preenchido e assinado ficará arquivado na Sede da Unimed de Ourinhos.
e) O médico assistente deverá assinar um termo mencionando que o Endoceptivo (Mirena) foi
inserido na paciente para a qual foi solicitado.
f) A Unimed liberará apenas um Mirena (Endoceptivo) por beneficiária, no período de 05
(cinco) anos contados da data de inserção. Nos casos de expulsão espontânea ou remoção do
endoceptivo não haverá nova cobertura dentro do prazo acima estipulado.
g) O Mirena será entregue à secretária do médico solicitante, junto ao setor de Auditoria
Médica da Unimed de Ourinhos, mediante os protocolos estabelecidos.
h) A remoção do Endoceptivo fica a critério do médico assistente e da beneficiária do
método.
Pedimos aos colegas criteriosa indicação do método.
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Médico Assistente
Médico Auditor da Unimed de Ourinhos
Carimbo e Assinatura
Carimbo e Assinatura
TERMO DE SOLICITAÇÃO E CONSENTIMENTO DA INSERÇÃO DO ENDOCEPTIVO
(MIRENA)
___________________________________________________________________________, anos, estado civil ______________________________, _______________________, CPF nº _______________________________ residente na Rua/Av_______________________________________________________________________, na cidadede _________________________/_____, DECLARO ser meu desejo me submeter à inserção doEndoceptivo (Mirena). Fui informada de forma clara que: a) A inserção do Mirena trata-se de método anticonceptivo, cuja colocação e retirada são
realizados no consultório do médico assistente, da especialidade de Ginecologia;
b) Que o prazo de validade do Endoceptivo é de 05 (cinco) anos, contados da data de
colocação;
c) Que a Unimed liberará apenas um Mirena a cada 05 (cinco) anos;
c.1) Que no caso de expulsão do mesmo, espontânea ou não, não terei cobertura para o
procedimento e para o Endoceptivo pelo período de 05 (cinco) anos contados da data de sua
inserção;
c.2) Que no caso de optar pela retirada do Endoceptivo não terei cobertura para o
procedimento e para o Endoceptivo pelo período de 05 (cinco) anos contados da data de sua
inserção;
d) Que, devido ao uso do Mirena, podem ocorrer eventos adversos, tais como: cefaleia, dor no
abdômen inferior, dor nas costas, afecções cutâneas, secreção vaginal aumentada, mastalgia,
entre outros.
Declaro não ser portadora de laqueadura e/ou meu parceiro ser portador de vasectomia,métodos definitivos de anticoncepção, cuja reversão é muito difícil e deverá ser feita por meiode outra cirurgia.
Declaro, ainda, atender as orientações relativas aos cuidados que devo tomar e demais rotinasque deverão ser por mim adotadas após a sua colocação/inserção, eximindo a Unimed deOurinhos de todas e quaisquer responsabilidades advindas da minha decisão decolocação/inserção do Endoceptivo.
Ourinhos, ______ de ____________________ de _________.
Nome Médico solicitante/assistente:
Nome e assinatura Beneficiária e Parceiro:
TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA INSERÇÃO DO ENDOCEPTIVO (MIRENA)
Eu, Dr. ___________________________________________________________________________,inscrito no CRM nº _________________________, DECLARO ter inserido o Endoceptivo (Mirena),marca ___________________________________________, recebido da Unimed de Ourinhos, nabeneficiária ______________________________________________________________________,mediante a sua autorização e concordância.
Ourinhos, ______ de ____________________ de _________.
Nome completo do médico: ___________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________________

Source: http://www.unimedourinhos.com.br/fer/webdoctor/comunicados/PROTOCOLO%20IMPLANTE-DIU-HORMONAL-MIRENA.pdf