Microsoft word - ccc_sop_antiemetika_01_13.doc

Antiemetika
AKH-CCC-SOP
Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6

1 GELTUNGSBEREICH UND ZWECK
Diese SOP wird zur Begleitmedikation bei der Verabreichung von zytostatischen Chemotherapien verwendet und ist im Bereich des AKH/CCC gültig. Nicht-zytostatikabedingte Ursachen werden dabei nicht abgehandelt. 2 MITGELTENDE DOKUMENTE
AKH CCC SOP Erstellung einer interdisziplinären Leitlinie
http://intranet.akhwien.at/qm/default.aspx?pid=12273
3 VERWENDETE ABKÜRZUNGEN
Allgemeines Krankenhaus Wien – Medizinischer Universitätscampus 5-Fluorouracil, Adriamycin, Cyclophosphamid 5-Fluorouracil, Epirubicin, Cyclophosphamid MedUni Wien Medizinische Universität Wien OEL 4 VERANTWORTL. MITARBEITERIN DES QM-DOKUMENTS
Für den Inhalt verantwortliche Autoren (ohne Titel): G. Kornek (KIM I), G. Steger (KIM I), K. Dieckmann (Strahlen), Schmid R. (Strahlen), P. Georg (Strahlen), G.Laml-Wallner (Apo), C. Marosi (KIM I), H. Watzke (KIM I), E. Masel (KIM I) , L. Handl-Zeller (Strahlen) Funktion
Unterschrift
Erstellt
Geprüft Inhalt
Geprüft QM-Konformität
Freigegeben CCC
Zur Kenntnis
Zur Kenntnis
Antiemetika
AKH-CCC-SOP
Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6 Für die Umsetzung des Inhalts ist der jeweilige Abteilungsleiter der klinischen Abteilung verantwortlich. 5 TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG
NAUSEA UND EMESIS

Neben der hämatologischen Toxizität stellen Nausea und Emesis die häufigsten Nebenwirkungen
einer zytostatischen Chemotherapie dar. Übelkeit wird einerseits durch direkte Wirkung an der Magenschleimhaut, andererseits zentralnervös durch Stimulation der Chemorezeptorentriggerzone verursacht. Das emetogene Potential der Zytostatika bzw. der Chemotherapie-Protokolle ist unterschiedlich und reicht von minimaler nur wenige Stunden anhaltender bis hin zu sehr starker Übelkeit, welche auch bis zu 5 Tage andauern kann (siehe Tabelle). Entsprechend dem emetogenen Potential der zu verabreichenden Chemotherapie erfolgt die antiemetische Begleitmedikation, welche eine niedrig dosierte Metoclopramid-Monotherapie aber auch eine 4-fach Kombination aus Serotonin-Antagonisten, Kortikosteroiden, Aprepitant und Psychopharmaka sein kann. Die antiemetische Therapie sollte an allen Tagen der Zytostatikaapplikation durchgeführt und je nach emetogenem Potential bis zum ca. 3.-4. Tag nach Chemotherapieende fortgeführt werden, um so das Auftreten von verzögerter Nausea und Emesis vermeiden zu können. Für Chemotherapie-Protokolle, welche über mehrere Tage laufen (BEP, PEI) liegen keine generellen Richtlinien vor. Wenn die hochemetogene Substanz am letzten Tag der Therapie verabreicht wird, ist die Gabe der Antiemetika für weitere 3 Tage zu prolongieren. Eine Sonderform der chemotherapiebedingte Nausea ist das so genannte antizipatorische Erbrechen, welches immer dann zu beobachten ist, wenn Patienten im Rahmen eines vorangegangenen Therapiezyklus unter starker Übelkeit gelitten haben. Zur Behandlung der antizipatorischen Übelkeit wird zusätzlich zur antiemetischen Begleitmedikation die Gabe von
Rescue-Medikation

Bei anhaltender Übelkeit und Erbrechen trotz leitliniengerechter antiemetischer Therapie können
Benzodiazepine wie Lorazepam oder Alprazolam eingesetzt werden. Gleichzeitig wird mit der Rehydratation sowie mit Elektrolytinfusionen entsprechend dem Serumprofil der PatientInnen

Antiemetika
Antiemetika
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Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6 A. 5-HT3-(Serotonin) Antagonisten: unterscheiden sich zum Teil beträchtlich bezüglich ihrer
Wirkungsdauer. Die antiemetische Wirkung wird durch konkomitante Gabe von Kortikosteroiden potenziert. Als häufigste unerwünschte Wirkungen sind Obstipation und Kopfschmerzen zu Es müssen zwei Alternativen zur Verfügung stehen*: neben dem kurzwirksamen Ondansetron muss zumindest ein anderer Serotoninantagonist mit einer Halbwertszeit von ≥ 8 Std zur verfügbar *Welche und ob zwei verschiedene 5-HT3-Antagonisten im AKH zur Verfügung stehen, wird im Apothekeneinkaufsgremium entschieden. Zofran® Tbl., Lsg., Supp., Amp., , Zofran Zydis® Tbl., Granisetron Navoban® Kps., Inj.lsg., Amp. Palonosetron
B. Kortikosteroide: haben per se eine schwache antiemetische Wirkung, potenzieren jedoch die
antiemetische Wirkung von Metoclopramid und 5-HT3-Antagonisten. Sie spielen vor allem in der Behandlung des verzögerten Erbrechens eine wichtige Rolle. Fortecortin® Tbl., Amp., Dexabene® Amp.
C. Metoclopramid:
Metoclopramid, welches eine zentrale und periphere Wirkung hat, wird in einer Standarddosierung bei sehr gering bis gering emetogenen Protokollen empfohlen. Erhöht man die Dosis auf 2-3 mg/kg iv, kann in 30-40% der mit Cisplatin behandelten Patienten ein Erbrechen verhindert werden. Bei konkomitanter Gabe von Kortikosteroiden wird die Effektivität von Metoclopramid erhöht. Mögliche Nebenwirkungen von Metoclopramid umfassen extrapyramidale Symptomatik (vor allem bei jüngeren Patienten), Dystonien sowie in Einzelfällen Antiemetika
AKH-CCC-SOP
Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6 Paspertin® Tbl., Amp., Inf.konz. Standarddosis D. Aprepitant:
Der orale NK1-Rezeptorantagonist hat einen von 5-HT3-Antagonisten unabhängigen Wirkungsmechanismus und ist für Cisplatin-hältige bzw. hochemetogene und moderat emetogene Chemotherapie zugelassen. Die Gabe von Aprepitant erfolgt zusätzlich zur Prophylaxe mit 5-HT3-Antagonisten und Kortikosteroiden. Obstipation, Kopfschmerzen, Tinnitus, Übelkeit und Singultus 1 Tablette zu 125mg, 1 Stunde vor Chemotherapie 1 Tablette zu 80mg, am Tag 2 und 3 nach Chemotherapie 1x 150mg Fosaprepitant i.v. = Ivemend® i.v. 30 min. vor Chemotherapie
E.
Neuroleptika:*
 Phenothiazine (Levomepromazin, Nozinan®) sind zentral wirkende (dh sie wirken in der chemosensitiven Triggerzone) Dopaminrezeptorantagonisten und sind als Einzelsubstanz nur bei Zytostatika mit leicht bis mäßig emetogenem Potential zu empfehlen. Unerwünschte Wirkungen sind extrapyramidale Symptomatik, Sedierung, Hypotension bzw. Unruhe in  Butyrophenone (z.B.: Haloperidol – Haldol®, unerwünschte Wirkungen sind extrapyramidale  Das atypische Antipsychotikum Olanzapin, Zyprexa® ) zeigte als Antagonist zahlreicher in die Pathophysiologie der chemotherapie-induzierten Nause und Emesis involvierten Neurotransmittersubstanzen in einer Tagesdosis von 10 mg gute Erfolge in der Therapie Neuroleptika

Levomepromazin, Nozinan® Tbl., Tr. Haloperidol, Haldol® Tbl, Tr., Inj.lsg. Olanzapin, Zyprexa® Tbl., Velotab., Inj.Lsg. F. Benzodiazepine:*
Antiemetika
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Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6 Die anxiolytische, sedierende und amnestische Wirkung von Lorazepam – Temesta®, Aprazolam – Alprazolam RTP®,Xanor® in NCCN Guidelines 2012 nur Lorazepam genannt.u.a. kann als Zusatztherapie, vor allem zur Prophylaxe des antizipatorischen Erbrechens sehr sinnvoll sein. Benzodiazepine
Lorazepam, Temesta® Tbl., Expidet Tbl., Amp., Aprazolam, Alprazolam RTP®,Xanor® Tbl. G. Antihistaminika:*
Für Patienten, die sich gegenüber Standardantiemetika als refraktär erweisen, werden Antihistaminika als zusätzliche Medikation empfohlen. * CAVE! Die angeführten Pharmaka mit beruhigender Wirkung (unter Punkt E, F und G) können Tabelle: Dosierungsempfehlungen nach emetogenem Potential
sehr gering:
kein routinemäßiger Einsatz von Antiemetika; bei Bedarf Metoclopramid, 10-20 mg p.o. oder 3x30 gtt/Tag. Tag 1:
oder 5-HT3 Antagonist (je nach Halbwertszeit 1-3x/Tag) oder Metoclopramid, 10-20 mg p.o. oder i.v. +/- Lorazepam +/- H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer Tag 1:
moderat bis
5-HT3 Antagonist (je nach Halbwertszeit 1-3x/d) ausgeprägt:
für Patienten mit hohem persönlichen Emesis Risiko Aprepitant 125mg eine Stunde vor Gabe des emetogenen Zytostatikums Tag 2+3:
Aprepitant 80 mg p.o. an den Tagen 2+3 nach Chemotherapie Antiemetika
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Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6 für Patienten die am Tag 1 Aprepitant erhalten haben (wenn Fosaprepitant 150mg verabreicht wurde, ist die einmalige Gabe am Tag 1 ausreichend) Dexamethason 12 mg (p.o. oder iv)
oder
5-HT3 Antagonist (je nach Halbwertszeit 1-3x/d)
+/- Lorazepam
+/- H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer

Kombinationstherapie
Aprepitant + Dexamethason + Ondansetron
hoch:
Tag 1:
Aprepitant 125 mg p.o. (oder Fosaprepitant 150mg) 5-HT3 Antagonist (je nach Halbwertszeit 1-3x/d) Tag 2-4:
Aprepitant 80 mg an den Tagen 2+3 (wenn Fosaprepitant 150mg verabreicht wurde, ist die einmalige Gabe am Tag 1 ausreichend) +/- H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer
Kombinationstherapie (lt. FI)
Aprepitant + Dexamethason + Ondansetron
EMEND wird oral 1 Stunde vor Beginn der Chemotherapie an Tag 1 sowie an den Tagen 2 und 3 morgens verabreicht. Antiemetika
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Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6 Dexamethason wird 30 Minuten vor Beginn der Chemotherapie an Tag 1 sowie an den Tagen 2 bis 4 morgens gegeben. Die Dosis von Dexamethason wird unter Berücksichtigung der Wechselwirkungen des Arzneimittels gewählt. Ondansetron wird 30 Minuten vor Beginn der Chemotherapie an Tag 1 intravenös verabreicht.
Tabelle: emetogenes Potential von antineoplatischen Substanzen

hoch emetogene Substanzen
(>90%)
moderat bis ausgeprägt
emetogene Substanzen
(30-90%)
• Bendamustin • Brentuximab • Busulfan • Carboplatin • • Oxaliplatin
• Trabectedin
Antiemetika
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Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6 Orale Substanzen
• Estramustin • Etoposid • Lapatinib • Lomustin • Procarbazin • Temozolomid gering emetogene Substanzen
(10-30%)
• Eribulin • Docetaxel • Doxorubicin • 5-Fluorouracil • Fludarabin • Fotemustin • Gemcitabin • • nab-Paclitaxel • Paclitaxel • Pemetrexed • Pertuzumab • Raltitrexed • Thiotepa • Topotecan • Trastuzumab
•
Orale Substanzen
• Capecitabin
• Tegafur-uracil
• Vinorelbin
sehr gering emetogene
Substanzen
(<10%)
Antiemetika
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Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6 FludarabinInterferon alfa < 5 Mio IE/m2 • Nelarabin • Ofatumumab • Panitumumab • Pegasparaginase • Rituximab • Temsirolimus • Trastuzumab • Vinblastin • Vincristin Orale Substanzen
- Busulfan
Chlorambucil Cyclophosphamid < 100mg/m²/d - Dasatinib - Erlotinib - Everolimus - Fludarabin - Gefitinib - Hydroxyurea - Imatinib - Lapatinib - Lenalidomid - Melphalan - Mercaptopurin - Methotrexat - Nilotinib - Pazopanib - Regorafenib - Sorafenib - Sunitinib - Temozolomid - Thalidomid - Thioguanin - Topotecan - Tretinoin - Vorinostat Antiemetika
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Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6
6 ERNÄHRUNGSEMPFEHLUNG UND VERHALTENSTIPPS HIER HABE ICH DIE ANFANGSBUCHSTABEN IN
GROSSBUCHSTABEN VERÄNDERT
Eine leichte Mahlzeit vor der Therapie essen Sehr fette und ballaststoffreiche Lebensmittel meiden Bei Unwohlsein 2-3 Stunden nichts essen und idealerweise Bewegung an der Ruhiges, tiefes Atmen sobald Übelkeit aufkommt Die Verdauung wird durch gutes Kauen und langsames Essen erleichtert Trockene Lebensmittel wie Zwieback, Semmeln, Reiswaffeln, Salzstangen, Kekse, Öfters kleinere Mahlzeiten und Flüssigkeitszufuhr schluckweise zwischen den oder Cola werden häufig als angenehm empfunden Kalte Speisen sind im Allgemeinen geruchsärmer und deshalb besser geeignet Kochen nur bei Wohlbefinden. Als Alternative bieten sich Tiefkühlkost oder Bei starker Übelkeit auf Lieblingsspeisen verzichten, damit sie weiterhin gerne gegessen werden (erlernte Lebensmittelaversion) Vermeiden von Düften, die als unangenehm wahrgenommen werden Bei fortschreitendem Gewichtsverlust Indikation für parenterale Ernährung prüfen 7 ERLÄUTERUNGEN
8 LITERATUR, LINKS
Naeim A, Dy SM, Lorenz KA, Sanati H, Walling A, Asch SM. Evidence-based recommendations for cancer nausea and vomiting. J Clin Oncol. 2008; 10;26(23): 3903-10 Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR (2006): American Society of Clinical Oncology guidelines for antiemetics in oncology: Update 2006. J Clin Oncol 24: 2932-2950. Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ, et al. Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity–an update. Support Care Cancer 2005;13:80-84 Jordan K, Hinke A, Grothey A, et al. A meta-analysis comparing the efficacy of four 5-HT3-receptor antagonists for acute chemotherapyinduced emesis. Support Care Cancer 2007;15(9):1023-1033. Ellebaek E, Herrstedt J. Optimizing antiemetic therapy in multipleday and multiple cycles of chemotherapy. Curr Opin Support Palliat Care 2008;2(1):28-34 Antiemetika
AKH-CCC-SOP
Gemäß AKH PB „Dokumente u. Aufzeichnungen erstellen und lenken“ Pkt.6 Einhorn LH, Rapoport B, Koeller J, et al. Antiemetic therapy for multiple-day chemotherapy and high-dose chemotherapy with stem cell transplant: review and consensus statement. Support Care Cancer 2005;13(2):112-116. Prevention of emesis from multiple-day and high-dose chemotherapy regimens. J Natl Compr Canc Netw 2007;5(1):51-59. Navari RM, Gray SE, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol 2011; 9(5):188-95. Navari RM, Nagy CK, Gray SE. The use of olanzapine versus metoclopramide for the treatment of breakthrough chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving highly emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer 2013; Epub ahead of print Diagnose Krebs. Das große Ernährungsbuch, Hubert Krenn Verlags GesmbH, Wien, 2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Antiemesis Version 1.2012 Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update Ethan Basch, Ann Alexis Prestrud, Paul J. Hesketh, Mark G. Kris, Petra C. Feyer, Mark R. Somerfield,Maurice Chesney, Rebecca Anne Clark-Snow, Anne Marie Flaherty, Barbara Freundlich, Gary Morrow,Kamakshi V. Rao, Rowena N. Schwartz, and Gary H. Lyman, Journal of Clinical Oncology, VOLUME 29 _ NUMBER 31 _ NOVEMBER 1 2011 Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference F. Roila1, J. Herrstedt2, M. Aapro3, R. J. Gralla4, L. H. Einhorn5, E. Ballatori6, E. Bria7, R. A. Clark-Snow8, B. T. Espersen9, P. Feyer10, S. M. Grunberg11, P. J. Hesketh12, K. Jordan13, M. G. Kris14, E. Maranzano15, A. Molassiotis16, G. Morrow17, I. Olver18, B. L. Rapoport19, C. Rittenberg20, M. Saito21, M. Tonato22 & D. Warr23, On behalf of the ESMO/MASCC Guidelines Working Group* Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v232–v243, 2010
LINK:
HTTP://WWW.NCCN.ORG/PROFESSIONALS/PHYSICIAN_GLS/F_GUIDELINES.ASP
http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_view&confID=74&abstractID=42992 http://www.asco.org/ASCOv2/Meetings/Abstracts?&vmview=abst_detail_view&confID=114&abstractID=93399 9 ÄNDERUNGEN

Source: http://www.ccc.ac.at/fileadmin/ccc/SOPs/CCC_SOP_Antiemetika_01_13_1.pdf