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Universidade de sÃo paulo

ARTIGO DE REVISÃO
MECANISMO NEUROMOTOR DA PARALISIA CEREBRAL
Felipe Tarcitani Antunes, Thamires Castilho Ramos, Diógenes Oliveira Faculdade de Educação Física de Sorocaba (ACM), Sorocaba, Brasil. Endereço para correspondência:
Atualmente buscando uma melhora na qualidade de vida em indivíduos com paralisia cerebral, aumentaram-se os estudos nas áreas afetadas pela lesão. Através de tais estudos observa-se que a PC (paralisia cerebral), é uma doença que afeta a vida do individuo de um modo geral. Com base em certos tratamentos percebe-se que pode haver uma melhora em suas habilidades afetadas, como comunicação, expressão, linguagem, funcionamento neuromotor, tônus muscular e em sua região sensorial. Baseando-se nas causas da PC e a forma de tratamento concluiu-se que em certos indivíduos, o grau da lesão pode ser de maior intensidade, dificultando os diferentes métodos de tratamento, em vista que em outros indivíduos, o grau da lesão não chega a ser tão intenso, podendo gerar uma melhora evolutiva dentro de suas Palavras-Chave: paralisia cerebral, mecanismos neuromotores, métodos de tratamento.
1. INTRODUÇÃO
Dentre as doenças neurológicas mais comuns encontra-se a Paralisia Cerebral (PC), ou a encefalopatia crônica da infância não progressiva, que é conseqüência de uma lesão que afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional, ocorrido no período pré, peri e pós - natal e suas causas mais prováveis citadas na literatura são: genéticas, infecção intra-uterina, baixo peso ao nascimento, hipóxia e isquemia perinatal, em que diversos fatores de risco interagem sugerindo que a paralisia cerebral seja um acometimento cerebral multifatorial, não se encontrando causa especifica (MANCINI et.al., 2002). Para Vygotsky (1994), no desenvolvimento de qualquer criança portadora de algum tipo de deficiência, há a manifestação de processos pelo fato que o organismo e a personalidade da criança reagem às dificuldades encontradas em conseqüência do handicap. Estes processos se manifestam igualmente por ocasião da adaptação ativa ao meio, eles desenvolvem numerosas funções com a ajuda das quais eles compensam, A variabilidade desses fatores pode afetar o desenvolvimento cognitivo. O cérebro necessita se adaptar a este número incontável de variáveis e para tanto, utiliza- se da plasticidade cerebral. Os processos psicológicos superiores não estão estruturados em localizações anatômicas fixas. Eles estruturam-se em sistemas funcionais, ou seja, a organização cerebral é dinâmica e pode modificar constantemente o desenvolvimento das funções psicológicas superiores. A criança que possua uma deficiência tentará adaptar-se a essas variáveis utilizando o mecanismo de plasticidade. (VYGOTSKY, A motivação, a auto-imagem e a autovalorização das crianças com paralisia cerebral pode diferir muito à medida que esta se considera saudável ou doente. De acordo com Fonseca (1998), desde a exteriorização das emoções, até a consciência em si, o movimento é revelador de uma conquista progressiva da O presente trabalho teve como objetivo revisar a literatura cientifica sobre o mecanismo neuromotor em pessoas com paralisia cerebral. Para tal algumas metodologias, aplicadas por autores conceituados na área de reabilitação e inclusão, foram apresentadas para mostrar que mesmo quando há uma lesão na região do cérebro, causando limitações, que para alguns são permanentes, com estudos avançados e uma aplicação correta dos métodos de tratamento podemos ter uma “melhora” na condição de vida do individuo afetado com esse tipo de lesão. 2. METODOLOGIA
O presente trabalho foi realizado a partir de uma revisão bibliográfica. Para a elaboração do presente texto, foram selecionados artigos nacionais e internacionais retirados das bases de dados: Medline, SciELO, PUBMED e Lilacs; os artigos e livros apresentados foram publicados entre os anos de 1975 e 2009. Os termos-chave utilizados no idioma português foram: paralisia cerebral, mecanismos neuromotores, tratamentos da paralisia cerebral. Os mesmos termos foram traduzidos para o inglês. 3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. Paralisia Cerebral
Paralisia cerebral é definida por um prejuízo permanente do movimento ou da postura que resulta de uma desordem encefálica não progressiva. Esta desordem pode ser causada por fatores hereditários ou eventos ocorridos durante a gravidez, parto, período neonatal ou durante os dois primeiros anos de vida. (HAGBERG; COL, 1975). Para Lorenzini (2007), paralisia cerebral é uma desordem do encéfalo imaturo, isto é, a lesão pode ocorrer na gestação, durante o parto ou após o nascimento, antes de estar completo o desenvolvimento funcional da motricidade. De acordo com Gorla (2009), paralisia cerebral caracteriza-se basicamente por alterações do tônus muscular, da postura e do movimento, que são persistentes, mas não imutáveis. É um quadro que se estabelece antes, durante ou após o nascimento, durante o desenvolvimento do sistema nervoso, até os três anos de idade, decorrente de lesão não progressiva. Podem estar associados à paralisia cerebral outros distúrbios como: sensoriais, perceptivos, afetivos e intelectuais, lembrando que a alteração motora é a Polani (1964), na sua definição, evita colocar limitação etária, conceituando PC como síndrome não progressiva de lesão cerebral causada por fatores operando num sistema nervoso imaturo, manifestando-se ao nascimento ou na vida pós-natal precoce, mostrando, essencialmente, um distúrbio irregular dos movimentos voluntários e, freqüentemente, revelando déficits ou desvantagem associadas- intelectuais, As estruturas neurológicas podem criar vias compensatórias (novas redes neurais) para realizar tarefas desempenhadas anteriormente por outras regiões do cérebro, mas contrariamente a uma visão puramente biológica de regeneração de células 3.2. Quanto às causas
A paralisia cerebral freqüentemente é classificada pelo período da vida em que aparece. Suas causas são primeiramente divididas em três grupos: pré-natais, perinatais De acordo com Diament e Cypel (1996), as causas são subdivididas em: •Causas Pré-natais: genéticas e ou hereditárias; má formação congênita; físicas
(radiações, raio X), com causas maternas como eclampsia, circulatórias (fenômenos hipóxico-isquemicos, hipotensão) hemorragias com ameaças de aborto, desprendimento prematuro da placenta, má posição do cordão umbilical, infecções (rubéola, toxoplasmose, HSV), metabólicas (diabetes, desnutrição), toxicas (medicamentos, •Causas Perinatais: parto distócico, asfixia (hipoxia ou anoxia), hemorragia
intracraniana, prematuridade e baixo peso, icterícia grave (hemolítica ou por incompatibilidade), infecções pelo canal do parto. •Causas Pós-natais: meningencefalites bacterianas e virais, traumatismo crânio-
encefálicos, encefalopatias desmielinizantes (pós-infecciosas ou pós-vacinais), processos vasculares, desnutrição, síndromes epiléticas. Explicam os autores acima que as causas pré-natais são as que ocorrem desde a concepção até o inicio do trabalho de parto. Aproximadamente, 30% dos casos de paralisia cerebral acontecem por essa causa. As causa perinatais ocorrem desde o começo do trabalho de parto até o nascimento, ocasionando 60% dos casos. Já as causas pós-natais ocorrem desde o nascimento até o final da maturação do sistema nervoso (24 a 30 meses e meio de idade). A incidência desse grupo é de 10%. (DUARTE; LIMA, Figueiredo (1983), descreve que o sistema nervoso é o primeiro a aparecer no estagio embrionário e tem tempo de evolução e especialização longo, o que o torna bastante vulnerável às agressões a que se encontra exposto. Verifica-se, portanto, que o quadro clinico da paralisia cerebral depende não só da etiologia, mas também do período em que se instalou o fato agressor, do local da lesão e da sua extensão. (DUARTE; LIMA, 2003). 3.3. Diferenças Neurofisiológicas
Dependendo da localização das lesões e áreas do cérebro que foram afetadas, as manifestações podem ser diferentes. Há três tipos mais comuns, e pode-se classificar um quarto tipo de PC que seria a combinação de dois ou mais tipos (LEFÈVRE; •Espasticidade: é o quadro mais freqüente, correspondendo em até 70% dos
casos. Na criança espástica existe um comprometimento do sistema piramidal com a hipertonia dos músculos. É caracterizado pela lesão do motoneurônio superior no córtex ou nas vias que terminam na medula espinhal. Ocorre um aumento de resistência ao estiramento que pode diminuir abruptamente. A espasticidade aumenta com a tentativa da criança em executar movimentos, o que faz com que estes sejam bruscos, lentos e anárquicos. Os movimentos são excessivos devido ao reflexo de estiramento estar exagerado. Os músculos espásticos estão em contração contínua, causando aparente fraqueza do seu condutor antagonista às posições anormais das articulações sobre as quais atuam. As deformidades articulares se desenvolvem e podem com o tempo, tornar-se com contraturas fixas. O reflexo tônico cervical pode persistir além de tempo normal, porém os demais reflexos neonatais geralmente desaparecem durante o repouso determinando geralmente posições viciosas ou contraturas em padrão flexor. •Atetose: comprometimento do sistema extra-piramidal; o sistema muscular é
instável e flutuante; numa ação, apresenta movimentos involuntários de pequena amplitude. Os movimentos coréicos são golpes rápidos e involuntários presentes no repouso e aumentam conforme o movimento voluntário. O controle da cabeça é fraco e as respostas a estímulos são instáveis e imprevisíveis. Apresentam um quadro de flacidez e respiração anormal. Corresponde de 20% a 30% dos casos. (HOFFMAN, •Ataxia: comprometimento do cérebro e vias cerebelares. Manifesta-se por uma
falta de equilíbrio e falta de coordenação motora e em atividades musculares voluntárias. Há sinais de tremor intencional. A ataxia pura na paralisia cerebral é rara e no início não é fácil de ser reconhecida. Há pouco controle de cabeça e do tronco. A fala é freqüentemente retardada e indistinta, caracteristicamente com a boca aberta e salivação considerável. Corresponde a 10% dos casos. (HOFFMAN, RUTH. 2003). 3.4. Limitações da Paralisia Cerebral
As crianças com PC têm como principal característica o comprometimento motor, que influencia no seu desempenho funcional. De acordo com Schwartzman (1993) e Souza; Ferraretto (1998), a PC pode ser classificada por dois critérios: pelo tipo de disfunção motora presente, ou seja, o quadro clínico resultante, que inclui os tipos extrapiramidal ou discinético (atetóide, coréico e distônico), atáxico, misto e espástico; e pela topografia dos prejuízos, ou seja, localização do corpo afetado, que inclui tetraplegia ou quadriplegia, monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia. O desenvolvimento motor influencia todos os aspectos da conduta motora da criança, e o aprendizado é baseado nele. Fazendo uma comparação entre as aquisições motoras de uma criança sem lesão cerebral e uma com paralisia cerebral, as habilidades básicas necessárias à alfabetização que a criança deve adquirir antes de iniciar o 1º grau de escolaridade, segundo Morais (in Lorenzini, 1992), são relacionadas à imagem corporal, lateralidade, conhecimento de direita e esquerda, orientação espacial, orientação temporal, ritmo, análise e síntese visual e auditiva, habilidades visuais e específicas, coordenação viso-motora, memória cinestésica, habilidade auditiva específica e linguagem oral. Na criança portadora de paralisia cerebral, a aquisição dessas habilidades geralmente estão comprometidas pela dificuldade da experiência sensório-motora. Uma deficiência física leva à escassez de movimentos que impedirá a criança de explorar o meio em forma completa, o que pode limitar sua aquisição de sensações e percepções dos acontecimentos cotidianos. São imensas as funções do cérebro que estão interligadas entre si, pelo que quando se verifica uma lesão cerebral, e frequente que varias funções fiquem afectadas. Assim, acompanhando as perturbações motoras características da paralisia cerebral, podem-se verificar outras afecções, tal como referem os diferentes autores Miller e Clark (2002), Lima (2000) e Jimenez (1997), ao nível da linguagem, da audição, da visão, do desenvolvimento mental, da percepção e das relações sociais, podendo também estar Encontramos frequentemente crianças que apresentam perturbações na linguagem (MILLER; CLARK, 2002). Requerendo uma coordenação ao nível dos movimentos que a criança não e capaz ou tem dificuldade em realizar, os movimentos que são mais usualmente utilizados como forma de comunicação, como a mímica, os movimentos faciais e corporais, as palavras ficam fortemente condicionados. Os problemas que na paralisia cerebral tem maior incidência são os que se prendem com os oculomotores. Muitas vezes, a coordenação dos músculos do olho esta afetada, o que poderá provocar, não só, uma coordenação insuficiente em ambos os olhos, como dupla imagem. Esta situação levara a que a criança utilize apenas um dos olhos, o que se ira repercutir na perda da noção de relevo (JIMENEZ, 1997). Em crianças com paralisia cerebral a incidência de problemas auditivos e maior que na população em geral, verificando-se dificuldades na transmissão e/ou percepção do som. Normalmente não existe uma surdez profunda, mas sim parcial e que esta relacionada com a recepção dos sons agudos, o que leva a que a criança tenha dificuldade em ouvir os fonemas sibilantes (s, ch, z). Assim, os sons que a criança não entende substituem-os por outros, ou pronuncia-os de forma incorreta, podendo por Desde o nascimento, a criança vai adquirindo o conhecimento através da manipulação de diferentes objetos/jogos, do contacto com diferentes texturas, cheiros, e das experiências vivenciadas no meio em que se desenvolve. Desde as primeiras etapas que o desenvolvimento (sensório motriz) se desenvolve de forma atípica. Efectivamente, e segundo Fregtman (1995), os problemas sensoriais, e motores vão condicionar a percepção do mundo, dificultando a elaboração dos esquemas perceptivos – esquema corporal, orientação e estruturação espaço temporal, lateralidade, entre Verificam-se em alguns casos uma grande dificuldade em manter períodos satisfatórios de atenção, com tendência a distração freqüente e a rações exuberantes perante estímulos quase insignificantes. Frequentemente, associa-se a Paralisia cerebral ao defice cognitivo. Porem, esta associação e errada, pois como já foi referido anteriormente, a gravidade e a variedade desta patologia depende do grau da lesão (LIMA, 2000). Para compreender melhor as dificuldades associadas ao nível cognitivo torna-se necessário fazer uma reflexão sobre as dificuldades do desenvolvimento intelectual, de atenção e de percepção que estas crianças podem vir apresentar Por todas as razoes descritas anteriormente, torna-se importante minimizar os problemas sensoriais existentes nas crianças com paralisia cerebral, pois estes problemas vão influenciar os processos cognitivos, atenção, memória bem como percepção. Então, e imprescindível “…um programa de treino em que se tente proporcionar aos alunos experiências que não pode adquirir por si próprio devido as suas dificuldades motoras.” (JIMENEZ, 1995). De acordo com Jimenez, é fundamental trabalhar a integração de esquemas perceptivos como a lateralidade, a direcionalidade, orientação, estruturação espaço temporal e esquema corporal. 3.5. Tratamentos: Farmacológicos e Não farmacológico
O princípio fundamental para o tratamento é atingir as necessidades específicas de cada criança, que precisam ser conhecidas para que sejam planejadas as terapias passo a passo, além de se conhecer os recursos domiciliares, trabalhando a participação da família, motivando-os para cada conquista, lidando com as limitações de forma real. A família deve acreditar na evolução da criança, buscando sua independência. O tratamento é paliativo, visto que não se pode agir sobre uma lesão já superada O Tratamento medicamentoso limita-se, em geral, ao uso de anticonvulsivantes, quando necessários e mais raramente medicamentos psiquiátricos para tentar o controle dos distúrbios afetivo-emocionais e da agitação psicomotora ligada à deficiência mental. Os medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidade são o baclofen, o diazepam, o clonazepan, dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clopromazina e também O baclofen é agonista do GABA, atuando em nível de receptores GABA-B, inibindo o influxo pré-sináptico de cálcio, que bloqueará a liberação de neurotransmissores excitatórios, na medula espinhal. O baclofen é mais eficaz para reduzir a espasticidade causada por lesões da medula espinhal do que de lesões cerebrais. São utilizadas doses progressivas, de até 80-120 mg ao dia, podendo chegar a160 mg ao dia. Os efeitos colaterais são sonolência, tontura, ma l - estar, ataxia, confusão mental, cefaléia, depressão respiratória e cardiovascular e alucinações. Há numerosos métodos utilizados para a fisioterapia da PC. Alguns se baseiam na avaliação da evolução psicomotora do paciente em confronto com o padrão de Método de Phelps: seu fundamento consiste na habilitação por etapas do músculo ou
grupo muscular, até que se consiga o desenvolvimento de praxias complexas e independência motora. Há vários itens a ser seguidos encontrados na literatura especializada. Phelps emprega técnicas de condicionamento para cada exercício, utilizando ritmos e melodias que visam facilitar a contração voluntária; (DUARTE, Método de Kabat: seu princípio fundamental está baseado na utilização de estímulos
proprioceptivos, visando facilitar as respostas musculares. Empregam movimentos contra resistência, os movimentos de massa e utiliza a movimentação reflexa como Método de Bobath: muito difundido no nosso meio, foi difundido pela fisioterapeuta
Berta Bobath em torno dos anos 50 do século XX. É bastante útil, embora sua técnica seja difícil e demande aprendizagem demorada. Preconiza a inibição nos reflexos primitivos e dos padrões patológicos de movimentos. O estudo das posturas adquire importância fundamental para a facilitação de uma seqüência de movimentos. Utiliza as grandes articulações como as do ombro, coxofemoral ou da coluna como elemento de excitação-inibição. As manipulações são realizadas sobre acolchoados, grandes bolas plásticas insufladas de ar, rolos e almofadas. O treino de ficar de pé poderá ser auxiliado Há vários outros métodos, como o de Rood, que utiliza estímulos periféricos para a obtenção de relaxamento e do movimento ativo, o de Perlstein que se aproveita dos movimentos sincinéticos úteis, e o de Deaver, que ao contrario dos outros, preconiza aparelhos e suportes. (DUARTE, 2004). O método de Temple-Fay baseia-se em critério filogenético empregando os padrões residuais e os reflexos patológicos para orientar o tratamento. É uma continuação dos trabalhos de Phelps e aproveita-se dos reflexos primitivos objetivando promover coordenação dos movimentos como um todo. Sua técnica de aplicação é complexa, mas pode ser sintetizada, lembrando-se que emprega os remanescentes dos padrões primitivos da espécie e do próprio homem, visando corrigir padrões patológicos de movimento a que eles se assemelhariam. (DUARTE, 2004). 4. CONCLUSÃO
Ao termino deste trabalho concluímos que vários são os métodos utilizados para a reabilitação e/ou tratamento em pessoas com PC, no qual temos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. Ao contrario do que se pensava antes, o individuo com PC, mesmo com suas limitações, pode ter uma melhora significativa em seus mecanismos neuromotores já que estes, estimulados de maneira correta, respondem de maneira positiva aos tratamentos aplicados. REFERÊNCIAS
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