Herrn

Notfallberichte
Undislozierte proximale Os Metatarsale-IV-Fraktur Fuss links Contusio capitis mit Penetrierender RQW Kinn Ossärer Aussriss Strecksehne DIG III rechts mit Subluxation des Nagels Handgelenkskontusion links vom 07.12.2011 Nichtdislozierte Basisfraktur Metatarsale V Fuss links Kleiner osteoligamentärer Ausriss oberhalb des Talus Achil essehnenruptur links vom xx.xx.xxxx • Nasenkontusion DD undislozierte Fraktur mit BWS-Kontusion • Schädelprel ung und Kehlkopfkontusion DiagnoseGastroenteritisTherapieAnalgesie.
AnamneseSelbstzuweisung. Die Patientin berichtet, dass sie seit dem xx.xx.xxxx Erbrechen und Durchfal habe. Seit dem Morgen des xx.xx.xxxx klagt sie zudem über stechende Unterbauchschmerzen mit maximaler Intensität im rechten Unterbauch. St.n. 2-maliger Abortio, letztmals einen Monat vor Vorstel ung.
Keine abdominalen Voroperationen.
EintrittsbefundeLokalstatus: Abdomen: Weiche Bauchdecke. Druckdolenz über al en 4 Quadranten. Loslasschmerz rechts ipsilateral, links nach kontralaterale projezierend. Keine Resistenz. Keine Organomegalie. Quatschende Darngeräusche über al en 4 Quadranten. Nierenlogen bds. druckdolent.
BefundeAbdomen-Sonographie vom 27.04.2009: Appendix nicht einsehbar, keine indirekten Zeichen für freie Flüssigkeit, Ovarien bds. unauffäl ig, Gal enblase klein, kein MurphysignLabor vom 27.04.2009: CRP 6, Hb 11.6, Lc 16.11, Q 91Arbeitsunfähigkeit100 % ab 27.04.2009 bis 29.04.2009Medikamente bei Austritt Buscopan; Drag 10 mg (Butylscopolamin HBr) max. 8/TagDafalgan; Tabl 500 mg (Paracetamol) ProcedereBedarfsanalgesie. Bei Beschwerdeprogredienz bitten wir um die erneute Vorstel ung zur erneuten sonographischen und laborchemischen Kontrol e.
DiagnoseSchnittverletzung dorsal des PIP-Gelenk Dig IV Hand links vom 08.12.2011m/b:- Teildurchtrennung Strecksehne 20%Oberflächliche Läsion am Nagelfalz Dig V linksTherapieWundversorgung/Sehenreadaptation in Leitungsanästhesie, Impfung, Analgesie, AntibiotikatherapieAnamneseSelbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Herr x hat sich heute mit einer Tischfräse in den Dig. IV der linken Hand geschnitten, kleinste zusätzliche, oberflächliche Läsion am Nagelfalz Dig V links. EintrittsbefundeLokalstatus Dig IV: Ca. 5 cm lange SV dorsal über PIP Hand links, ungestörte pDMS mit intakter 2-Punkt-Diskrimination. Intakte Streckfunktion im PIP und DIP, oberflächliche Arosion der Strecksehne. Oberflächliche Läsion am Nagelfalz Dig V links, nur Kutis abgeschoben auf 3x5mm.
Arbeitsunfähigkeit100 % ab 08.12.2011 bis 18.12.2011Medikamente bei Austritt Procedere1. VW am 10.12.2011 beim Hausarzt erbeten. Co Amoxi 625 mg 3xtäglich für 5 Tage. Der Patient wird von der Ergotherapie aufgeboten zur Anpassung einer Knopflochschiene. Dort wird auch das weitere Procedere erklärt.
Sehr geehrte Frau Kol egin Wir berichten Ihnen über oben genannten Patienten, welchen wir XX.xx.xxxx ambulant gesehen haben.
Diagnosen:1.
AnamneseJetziges Leiden: Heute seit ca. 17.30 Uhr sehr starke Bauchschmerzen im mittleren Unterbauch. Diese sind Krampfartig von ca. 10-15min Dauer. Das Kind krümmt sich dabei zusammen und weint. Zusätzlich klagt er über Übelkeit, kein Erbrechen. Seit ca. 1 Jahr klagt X über rezidivierende Bauchschmerzen, meist jedoch nur von sehr kurzer Dauer, die keiner weiteren Behandlung bedurfte. Es erfolgte auch schon eine Vorstel ung bei der HÄ, die Algifor und Magnesium nach Bedarf verordnete. Magnesium hat die Km nur einmalig gegeben. Letzte Woche tägliche Bauchschmerzepisoden. Eher harter Stuhlgang jedoch täglich. Nach Algifor-Gabe durch die Km aktuel beschwerdefrei.
PA: St.n. hospitalisationsbedürftiger Obstipation im 1. Lebenjahr, Heuschnupfen, ansonsten gesund, keine Medikamenteneinnahme.
FA: Km mit Heuschnupfen, al einerziehend.
Status bei Eintritt: 8 10/12 jähriger Junge in gutem AZ, Gewicht 32 kg, Temperatur 36,8°C. Kardiopulmonal unauffäl ig. Abdomen: weich, kein Klopf- oder Rüttelschmerz, kein Loslasschmerz, keine Druckdolenz, Stuhlwalze im linken Unterbauch.
Labor:Urinstix: Spez. Gewicht 1034, ansonsten unauffäl ig.
Therapie und Procedere:Ein PC hat viel Stuhl gefördert. Zur weiteren Behandlung empfehlen wir Macrogol 1 TL 2x/Tag, bei Durchfal Reduktion der Dosierung, Ziel: 1x/Tag weicher/brei ger Stuhlgang. Klinische Kontrol e bei der HÄ in 1 Woche. Bei Persistenz der Beschwerden ist eine Abklärung mittels Ultraschal zu diskutieren.
Freundliche Grüsse DiagnoseUndislozierte proximale Os Metatarsale-IV-Fraktur Fuss linksTherapieRuhigstel ung im Geisha-SchuhAnamneseSelbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient hat sich unter C2-Konsum gestern ein unklares Trauma des lateralen linken Vorfusses zugezogen. Er kann den Fuss unter Schmerzen belasten, die Beweglichkeit der Strahle IV und V ist jedoch schmerzbedingt eingeschränkt. Anamnestisch trage der Patient meistens auch Schuhe, welche ihm eher zu klein sind.
EintrittsbefundeLokalstatus Fuss links: Dig IV: Druckdolenz über MTP-IV-Gelenk und proximales MT-IV; Dig V: inspektorisch hyperäm ohne Schwel ung; palpatorisch Druckdolenz über distalem MT-V; bei Belastung MTP-Gelenk und P1 schmerzhaft; Zehenspreizung schmerzbedingt eingeschränkt; leichte Hypästhesie lateral.
BefundeRöntgen Fuss links ap/schräg/lateral vom xx.xx.xxxx: Undislozierte Fraktur des proximalen Os metatarsale IV. Medikamente bei Austritt ProcedereAnalgesie und Belastung nach Massgabe der Beschwerden. Tragen das Fussgewölbe unterstützenden Geisha-Schuhs für vier Wochen, dann klinische Kontrol e beim Hausarzt erbeten.
Freundliche Grüsse DiagnoseContusio capitis mit- Penetrierender RQW Kinn TherapieExoral Wundversorgung mittels EKN mit Dafilon 5-0Enoral Wundversorgung mittels EKN mit Vicryl 4-0AnamneseSelbstzuweisung vom xx.xx.xxxx: Der Patient berichtet, dass er heute um ca. 4.00 Uhr im Badzimmer gestolpert ist und mit dem Kinn auf der Toilettenspülung aufgepral t ist. Dabei zog er sich oben genannte Verletzung zu. Kein Commotiozeichen.
EintrittsbefundeLokalstatus: Mund: ca. 1.5cm grosse leicht klaffende RQW über dem Kinn mit Penetration. Enoral ca. 1cm grosse klaffende RQW. Zahnstatus intakt. Gesamter Schädel druckindolent.
Tetanus: geimpft (innert 5Jahren) 0.5 ml Td-pur (ab 7 Jahre) Medikamente bei Austritt ProcedereDie Faden am Kinn können in ca. 1 Woche beim Hausarzt entfernt werden. Enoral bedarf es keiner Fadenentfernung. Tägliches Ausspülen des Mundes mit Hextril-Mundspül ösung. Regelmässige Wundkontrol e in der hausärztlichen Praxis.
Beim Auftreten von Rötung, Eiter oder sogar Fieber frühzeitige Vorstel ung in ärztlicher Sprechstunde.
DiagnoseThoraxkontusionTherapieAnalgesieAnamneseSelbstzuweisung vom xx.xx.xxxx: Der Patient berichtet, heute um ca. 20.00 Uhr ausgerutscht zu sein als er nach Hause gehen wol te. Dabei ist der mit dem Oberkörper gegen die Kante einer Treppe gestossen. Seit dann gibt er nun Schmerzen im Bereich des linken unteren Hemithorax an, insbesondere bei tiefer Inspiration. Kein Husten, keine Dyspnoe, keine Bauchschmerzen.
EintrittsbefundeLokalstatus: Unauffäl iges Atemgeräusch über beiden Lungen, normosonorer Klopfschal bds. Symmetrisch. Kein Thorax- oder Sternumkompressionsschmerz. DDo über Rippe 10-12 ventral. Abdomen weich, keine DDo über gesamten Abdomen, normoperistaltische Darmgeräusche über al en Quadranten.
BefundeRöntgen: Thorax pa/seitlich vom xx.xx.xxxx: keine dislozierte Rippenfraktur, kein Erguss, kein PneumothoraxMedikamente bei Austritt Max. 4x1/24hMEFENACID Filmtabl 500 mg (Mefenaminsäure) ProcedereAusreichende Analgesie, so das eine suffiziente Atmung zur Pneumonieprophylaxe möglich ist. Beim Auftreten von Atemnot sofortige Wiedervorstel ung bei uns auf der Notfal station.
Leichte traumatische HirnverletzungTherapieSymptomatisch.
AnamneseZuweisung Chirurgische Klinik Spital X vom xx.xx.xxxx: Die Patientin hat sich heute den Kopf an einer Schranktür gestossen. Daraufhin sei sie bewusstlos gewesen. Die Eltern haben das Ereignis nicht beobachtet, sondern sind erst nach dem Ereignis durch Schreie der Patientin gerufen worden. Sie war wach und ansprechbar, al erdings besteht Amnesie bis zum Eintritt ins Spital X. Die Patientin kommt zu uns in die Klinik zur stationären Commotioüberwachung für 24h, da Aufnahmekapazität für Kinder im Spital X erschöpft.
EintrittsbefundeLokalstatus: Kopf: Kontusion und Schwel ung occipitoparietal links.
Neurologischer Status: Hirnnerven unauffäl ig - Pupil en isokor, direkte/indirekte Lichtreaktion prompt und konsensuel ; Lichtempfindlichkeit, Schmerzen bei Blendung; Augenmotilität unauffäl ig; Gehör bds. symmetrisch intakt; Sensibilität im Gesicht und Mimik intakt. Schlucken unauffäl ig; kein Abweichen der Zunge. Romberg-Test und Unterberger-Tretversuch negativ; FNV und KHV unauffäl ig. Motorik und Sensibilität über al en Extremitäten unauffäl ig.
Medikamente bei Austritt ProcedereWir empfehlen die audiovisuel e Reizabschirmung, das heisst intensives Lesen, Computerspielen oder Fernsehen, für einige Tage. Bei Auftreten von analgetikaresistenten Kopfschmerzen, rezidivierendem Erbrechen, Schwindel oder Wesensveränderung bitten wir um sofortige Wiedervorstel ung auf der Notaufnahme.
Freundliche Grüsse DiagnoseVd. a. Fremdkörper Auge rechts vom xx.xx.xxxxTherapieNeotracin-AugensalbenverbandAnamneseSelbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient berichtet am xx.xx.xxxx mit Holz gearbeitet zu haben. Seit dem xx.xx.xxxx vermehrt Jucken und Schmerzen im rechten Auge sowie ein Fremdkörpergefühl. Ein Trauma wird verneint. Er kann sich auch nicht erinnern etwas ins Auge bekommen zu haben.
Eintrittsbefunde Lokalstatus: Auge rechts: Epiphora, gerötete Konjunktiven, kein Fremdkörper eruierbar, auch nicht nach Ektropionieren. Nach Anfärben mit Fluorescin keine Hornhauterosion. Medikamente bei Austritt ProcedereAnalgesie nach Massgaben der Beschwerden. Neotracin-Augensalbenverband. Wir empfehlen eine Wiedervorstel ung in der augenärtzlichen Praxis am Folgetag DiagnoseOSG-Distorsion linksTherapieAnalgesie, VoltarensalbenverbandAnamneseSelbstzuweisung vom xx.xx.xxxx: X hat sich heute Nachmittag während des Fussbal trainings mit dem linken Fuss umgeknickt. Dabei war der Fuss in Suppinationsstel ung. Seitdem hat er starke Schmerzen unter Belastung und der Knöchel ist zunehmend angeschwol en. Sein Fussbal trainer hat ihm einen kühlenden Salbenverband angelegt. Nun Vorstel ung zur Beurteilung bei uns.
EintrittsbefundeLokalstatus: Fuss/OSG links: Schwel ung ober- und unterhalb des Mal eolus lateralis, keine Hämatom, DDo im Bereich des Mal eolus lateralis. DDo über dem Ligamentum fibulotalare anterius. Keine DDo über dem medialen Bandapparat. Keine DDo über der hohen Fibula. Passive Bewegung des OSG ohne Schmerzen möglich. Aktive Dorsalextension, Plantarflexion und Pronation schmerzbeding eingeschränkt. Durchblutung und Sensibilität intakt.
Medikamente bei Austritt Mefenacid; Kaps 250 mg (Mefenaminsäure) ProcedereBelastung nach Massgaben der Beschwerde bei erlaubter Vol belastung. Klinische Nachkontrol e beim Hausarzt in 2-3 Tagen. Bei Beschwerdepersistenz Anpassung einer Orthese des OSG links für 6 Wochen.
Freundliche Grüsse DiagnoseSpiess subungual Grosszehe links vom xx.xx.xxxxTherapieFremdkörperentfernung.
AnamneseSelbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Die Patinetin ihr sei vom Parkettboden ein Spiess unter den Nagel der linken Grosszehe gelangt. Sie hat versucht diesen mit einer Pinzette zu entfernen, was erfolglos blieb.
Eintrittsbefunde Lokalstatus: Grosszehe links: Keine Schwel ung, keine Rötung, kein Eiterausfluss. Maximal 5mm langer Spiess subungual.
Medikamente bei Austritt ProcedereAnalgesie nach Massgaben der Beschwerden. Bei Auftreten von Rötung, Schwel ung Überwärmung oder gar Eiterausfluss Wiedervorstel ung beim Hausarzt erbeten.
DiagnoseOssärer Aussriss Strecksehne DIG III rechts mit - Subluxation des NagelsTherapieReposition in Leitungsblock, Anlage eine AluschieneAnamneseZuweisung durch Mutter. X ist beim Spielen mit seinem Cousin dieser auf den DIG III der rechten Hand draufgesprungen. Bei zunehmenden Schmerzen Vorstel ung bei uns.
EintrittsbefundeLokalstatus: Dig III: Endglied geschwol en, Nagel teilweise in der Nagelwalz teilweise luxiert, Nagelmatrix intakt, kein subunguales hämatom, Beugesehenen intakt, Streckung im Endglied nicht möglich.
BefundeRöntgen: Dig III rechts vom xx.xx.xxxx: ossärer Aussriss Strecksehne DIG III Hand rechtsMedikamente bei Austritt Mefenacid; Kaps 250 mg (Mefenaminsäure) ProcedereAnalgesie nach Massgabe der Beschwerden. Belassen der Alu-Schiene bis zur Vorstel ung in der Ergotherapie für die Anpassung einer Stackschen-Schiene DiagnoseHandgelenkskontusion links vom 07.12.2011TherapieAnalgetische Therapie. Ruhigstel ung in der Handgelenksmanschette.
AnamneseSelbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient berichtet auf dem Grass ausgertutscht zu sein, und dabei auf die linke, palmarflektierte, adominante Hand gefal en zu sein. Seither Schmerzen über dem Handgelenk, weshalb er sich auf unserer Notfal station vorstel t. Er arbeitet im Tierheim.
EintrittsbefundeLokalstatus: Hand/Handgelenk links: Schwel ung über dem Handgelenk. Kein Hämatom. DDo über der Tabatière und palmar über dem Scaphoid. Minime DDo über dem distalen Radius. Keine DDo über der distalen Ulna. Proximaler Unterarm indolent. Axialer Stauchungsschmerz. Flexion und Extension Schmerzbedingt eingeschränkt. Übrige Finger und Hand indolent. Periphere Durchblutung und Sensibilität intakt.
BefundeRöntgen: Hangelenk links ap/lat vom 07.12.2011: Kein Hinweis auf eine ossäre Läsion.
Medikamente bei Austritt Bei Schmerzen bis zuBRUFEN Filmtabl 600 mg (Ibuprofen) ProcedereAnalgesie nach Massgaben der Beschwerden. Hochlagern. Kühlen. Ruhigstel ung in der Handgelenksmanschette. Bei Persistenz der Beschwerden über 5 Tage Wiedervorstel ung beim Hausarzt erbeten, bei anhaltender Klinik gegebenfal s erneute Überweisung auf den chirurgischen Notfal .
DiagnoseNitrit negativer Harnwegsinfekt 05.12.11- seit 05.12.2011 reistenzangepasst Antibiotische Therapie unter Ciprofloxacin- aktuel : persistente Dysurie, Flankenschmerzen links- DD beginnende Pyelonephritis links- St. n. Pyelonephritis rechts 10/2009, 04/2010TherapieKonservativAnamneseSelbstvorstel ung auf der Notfal station mit Dysurie und zunehmenden Flankenschmerzen links. Am xx.xx.xxxx wurde bei diagnostiziertem Harnwegsinfekt mit einer antibiotischen Therapie mit Ciprofloxacin begonnen. Die Patientin war stets afebril.
EintrittsbefundeAbdomen weich, linke Nierenloge gering klopfdolent, rechts unauffäl ig. Kardiopulmonal stabil.
Labor vom 07.12.2011: Hb 13.6 g/dl Lc 8.41 10ˆ9/l Tc 418 10ˆ9/l Kreatinin 68 ìmol/ Kalium 3.9 mmol/L CRP 7 ng/L Urinstatus: Lc negativ Nitrit neagtiv Erys 0 - 5 /BF im SedimentMedikamente bei Austritt CIPROXIN 500 Lacktabl 500 mg (Ciprofloxacin, Ciprofloxacin nein hydrochlorid) DAFALGAN Tabl 500 mg (Paracetamol) ProcedereWir empfehlen die Weiterführung der antibiotischen Therapie bis einschliesslich xx.xx.xxxx und bitten Sie um eine Verlaufskontrol e in 2 Tagen.
DiagnoseKniekontusion mit oberflächlicher Schürfwunde Knie medialseits rechts vom xx.xx.xxxxTherapieVoltarengel-Verband Knie rechts am xx.xx.xxxxAnamneseAm Abend des xx.xx.xxxx ist die Patientin im Rahmen eines Stolpersturzes gegen 20:15 Uhr direkt auf ihr rechtes Knie gestürzt. Seither Schmerzen im medialen Gelenksanteil. Belastung möglich, aber schmerzhaft. Ferner oberflächliche Schürfwunden über dem rechten Knie. Tetanusschutz intakt. Selbstzuweisung zur weiteren Abklärung und Therapie.
EintrittsbefundeKnie rechts: über dem medialen Gelenksanteil oberflächliche Schürfwunde und leichtgradige Schwel ung. Patel a indolent und frei verschieblich. Kein Erguss. Druckdolenz über dem medialen Gelenksspalt und dem medialen Tibiaplateau. Diskreter Achsenstoss-Schmerz medial. Flexion 90°, Extensionsdefizit von 30°. Weitere Untersuchungen schmerzbedingt unmöglich. Periphere Durchblutung, Sensibilität und Motorik al seits intakt.
BefundeRöntgen: Knie ap/lat. rechts vom xx.xx.xxxx: Keine Anzeichen für frische ossäre Läsionen.
Medikamente bei Austritt Voltaren Emulgel (Diclofenac-Natrium), Lokal Fragmin; Inj Lös 5000 E/0.2ml (Dalteparin-Natrium) ProcedereHochlagern, Kühlen, Analgesie. Voltarengel-Verband. Stockentlastung und solange Thrombose-Prophylaxe mit Fragmin. Belastung im weiteren Verlaufe nach Massgabe der Beschwerden. Wir bitten um klinische Verlaufskontrol e sowie um die weitere Betreuung der Patientin durch den Hausarzt. Bei Persistenz der Symptomatik empfehlen wir im weiteren Verlaufe ein MRI.
DiagnoseNephrolithiasis rechts- 6 mm Konkrement im UnterpolTherapieKonservativAnamneseSelbstzuweisung am xx.xx.xxxx. Herr x berichtet über Schmerzen in der linken Nierengegend seit ca. 1 Woche. Seit gester zunehmend Schmerzen sowie Makrohämaturie. Keine Schmerzen und kein Brennen beim Wasserlösen, kein Fieber. Anamnestisch berichtet er über eine Episode von Urolithiasis im April 2011, die konservativ behandelt wurde.
EintrittsbefundeLokalstatus: Abdomen:Integument intakt. Rege Darmgeräusche über al en vier Quadranten. Weich, schlank, keine Défense. Keine Klopfdolenz, Druckdolenz im rechten Oberbauch. Nierenloge rechts klopfdolent, links klopfindolent.
Labor: Hb 15.3 g7dl Tc 222 x10ˆ9/l Lc 9.28 x10ˆ9/l Quick 82 % Kreatinin 77 ìmol/L Natrium 138 mmol/L Kalium 3.8 mmol/L CRP > 3 mg/L Kalzium, Phorphor und Chlorid normwertigUrinstatus: Ultraschal : Nephrolithiasis rechts. Kein Hinweis auf ein ureterales Konkrement. Keine Anzeichen für Harnabflussstörung.
Abdomenübersicht:Medikamente bei Austritt max 4x 1 g täglichVOLTAREN 50 Drag 50 mg (Diclofenac natrium) ProcedereWir bitten um Verlaufskontrol e und Urinkontrol e in zwei Wochen.
Bei Steinasservation, wird dieser uns zugestel t. Sol te es zu Fieber, Schüttelforst oder einer Schmerzexazerbation kommen wird er sich direkt bei uns wieder vorstel en.
DiagnoseMuskelzerrung M. serratus anterior linksTherapieAnalgesieAnamneseSelbstzuweisung. Der Patient hat bei der Arbeit beim Bohren mit einer elektrischen Bohrmaschine plötzlich einen Schmerz in der linken Schulter verspürt (kein Trauma). Daraufhin hat er noch weiter gearbeitet. Bei Persistenz der Schmerzen Vorstel ung bei uns.
EintrittsbefundeLokalstatus: Linke Schulter inspektorisch unauffäl ig. Druckdolenz über dem M. Pectoralis major und dem M. serratus anterio links. Keine Druckdolenz über dem El bogen, AC-Gelenk, Clavicula und Sternum. Keine Bewegungseinschränkung. Schürzengriff möglich. Ab-, Adduktion, Elevation-, Innen- und Aussenrotation der Schulter regelrecht. BefundeRöntgen: Scuhlter vom xx.xx.xxxx: Leichtgradiger Humeruskopfhochstand. Keine Abgrenzung einer ossären Läsion - ossäre Strukturen altersentsprechend normal. Keine intra- oder periartikulären Verkalkungen.
Medikamente bei Austritt ProcedereAnalgesie nach Massgabe der Beschwerden. Bei Beschwerdepersistenz Vorstel ung beim Hausarzt.
DiagnoseKontusion Handgelenke bds und Hüfte rechtsTherapieAnalgesieAnamneseSelbstzuweisung. Der Patient wurde gestern als er mit dem Fahrrad unterwegs war von rechts seitlich von einem PKW, welcher mit ca. 20 Km/h fuhr, angefahren. Der Patient ist auf die rechte Seite gestürzt und hat sich mit beiden Händen auf dem Boden abgetützt. Es kam zu einer Kontusion der rechten Hüfte und Stauchung der Handgelenke. Die Polizei wurde beigezogen. Der Patient klagt nun ein Tag nach dem Unfal über Schmerzen in beiden Handgelenken und im rechten Gessäs. Er war immer bei Bewusstsein und hatte keine Amnesie, Übelkeit oder Erbrechen.
EintrittsbefundeGCS 15, zeitlich und örtlich orientiert. Pupil en isokor, Pupil enlichtreaktion direkt und indirekt prompt und konsensuel , Augenmotorik al seits intakt und symmetrisch. Keine DDo über Gesichtsschädel, kein Kalottenkompressionsschmerz. Freie Kieferöffnung, keine DDo über Kieferköpfchen, keine Okklusionsstörung. Keine DDo über der HWS, Beweglichkeit al seits uneingeschränkt und schmerzfrei, keine neurologischen Ausfäl e in den oberen Extremitäten. Reine HT, keine Geräusche. Unauffäl iges Atemgeräusch über beiden Lungenflügeln, normosonorer Klopfschal bds symmetrisch. Abdomen weich und indolent, DG unauffäl ig. Becken stabil. Kein Kompressionsschmerz, insbesondere nicht über den Cristae iliacae bds. oder Sakrum. Keine Klopfdolenz über BWS, LWS oder Nierenlogen bds. Hüften bds. regelrecht beweglich.
Rechtes Handgelenk: leicht geschwol en, hier auch Druckdolenz. Flexion/Extension, Pronation/Supination: schmerzbedingt eingeschränkt. Kein axial er Stossschmerz. Im Bereich des Proc. styloides radi keine Druckdolenz.
Linkes Hangelenk: keine Schwel ung, Pronation/Supination, Flexion/Extension: regelrecht. Kein Stauchungsschmerz. Schürfverletzung Thenar.
Keine Druckdolenz oder Bewegungseinschränkung in den Finger, El bogen, Schulter und AC-Gelenk. Schürfwunde und Druckdolenz rechts glutael.
BefundeRöntgen: Handgelenk rechts vom 07.12.2011: Undislozierte Abrissfraktur des Radiusstyloids DD Fusionsstörung. Radiokarpale und radioulnarer Artikulation regelrecht. Weichteilschwel ung radiokarpal dorsal.
Tetanus: geimpft (länger als 5 Jahre) Medikamente bei Austritt ProcedereDa sich klinisch keine Hinweise auf eine Handgelenksfraktur links, Hüft- oder Sakrumfraktur rechts ergeben, wurde auf eine radiologische Kontrol e verzichtet. Radiologisch zeigt sich der V.a. kleine undislozierte Abrissfraktur des Radiusstyloids, da sich klinisch kein Korrelat zeigt, gehen wir am ehesten von einer Fusionsstörung aus und verzichten auf eine Ruhigstel ung.
Wir empfehlen eine fixe analgetische Therapie mit Brufen für 1 Woche. Bei Beschwerdepersistenz Vorstel ung beim Hausarzt zur klinischen und radiologischen Nachkontrol e in 1 Woche.
DiagnoseUnklare Abdominalschmerzen- Verdacht auf asymptomatischen HWINebendiagnosenSt.n. Divertikulitis xx.xx.xxxxFamiliärer Mitralklappenprolaps mit- telesystolischer mittelschwerer MitralinsuffizienzOsteoporose- unter Bisphosphonattherapie seit xx.xx.xxxx- LWK1 Fraktur 02/2011St.n. Catharrakt-OP St.n. Mamma-Ca rechts pT1apN0M0, St.n. Radiotherapie xx.xx.xxxx TherapieBeginn mit Bactrim Forte am xx.xx.xxxxAnamneseHausarztzuweisung vom xx.xx.xxxx. Die Patientin stel t sich bei seit Jahren bekanntem Reizdarm mit Stuhlunregelmässigkeiten mit einer 48-stündigen Anamnese von konstanten mittigen Unterbauchschmerzen bei jeglicher Bewegung vor, wegen welchen sie heute den Hausarzt aufsuchte. Der Stuhl, welcher ansonsten 1-4x/d abgesetzt werden kann, war seit Beginn der Bauchschmerzen normofrequent und ohne Blut- oder Schleimauflagerungen. Es bestehen weder Übelkeit noch Erbrechen, anamnestisch auch kein Zusammenhang mit der Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel, die Patientin hatte gestern eine Temperatur von 37,7°, ohne Nachtschweiss oder Gewichtsverlust. Die Patientin ist appendektomiert und wurde mit dem Nachweis einer Divertikulitis das letzte Mal vor etwa sechs Jahren koloskopiert. MIktionsanamnese unauffäl ig.
EintrittsbefundeLokalstatus Abdomen: inspektorisch unauffäl ig; rege, klingende Darmgeräusche über al en vier Quadranten; Appendektomienarbe im rechten Unterbauch; weicher Bauch mit suprapubischer Défense; Klopf- und Druckdolenz lokalisiert primär im mittleren Unterbauch; Rüttelschmerz im mittleren und Loslasschmerz beidseits im Unterbauch.
BefundeAbdomen-Sonographie vom xx.xx.xxxx: Unauffäl iger Befund, insbesondere kein Hinweis für Divertikulitis.
U-Status vom xx.xx.xxxx: pH 6.5, Leukozyten ca. 500, Nitrit neg., Protein neg., Glukose neg., Keton 1.5, Urobilinogen 3.2, Bilirubin neg., Ec wenigLabor extern vom xx.xx.xxxx: CRP 99; Lc 9100 mit Linksverschiebung 87%; Krea 72.2; GPT 13Medikamente bei Austritt Bactrim Forte; Lacktabl (Trimethoprim, Sulfamethoxazol) für 5 Tage, bis einschliesslich am Morgen des 12.12.2011Spasmo Urgenin Neo; Drag (Trospium HCl) ProcedereAnalgesie nach Massgabe der Beschwerden und Therapie mit Bactrim Forte für fünf Tage (bis einschliesslich am xx.xx.xxxx am Morgen. Bei Beschwerdepersistenz oder –progredienz bitten wir um Vorstel ung beim Hausarzt oder auf unserer Notfal aufnahme.
DiagnoseNichtdislozierte Basisfraktur Metatarsale V Fuss linksKleiner osteoligamentärer Ausriss oberhalb des TalusChronische paranoide SchizophrenieTherapieAnpassen eines OSG Softcast mit lateral erhöhten FussrandAnamneseHausarztzuweisung: Herr Kel er zog sich gestern (xx.xx.xxxx) beim Treppensteigen eine OSG-Distorsion des linken Fusses zu. Heute konnte er nicht mehr auf den Fuss auftreten, zusätzlich zeigte sich eine Schwel ung im Bereich des lateralen Bandapparates deshalb Vorstel ung bei uns.
EintrittsbefundeFuss/OSG links: Keine Schwel ung, keine Hämatom, DDo über dem gesamten Vorfuss, insbesondere über dem Os naviculare und Metatarsale IV und V (proximal und lateral). DDo über dem Ligamentum fibulotalare anterius. Keine DDo über dem medialen Bandapparat. Keine DDo über dem medialen und lateralen Mal eolus. Leichter axialer Fersenstossschmerz. Keine DDo über der hohen Fibula. Dorsalflexion und Plantarextension schmerzbedingt leicht eingeschränkt. Durchblutung und Sensibilität intakt.
BefundeRöntgen: OSG und Fuss vom xx.xx.xxxx: Lateraler Gabelspalt leicht verschmälert, sonst normale Gelenkspaltweite. Syndesmose regelrecht. Weichteilschwel ung über dem Aussenknöchel. Kleiner OSG-Erguss und kleine Weichteilverkalkung oberhalb des Talus DD kleiner osteoligamentärer Ausriss. Lokal leichte Weichteilschwel ung. Partiel e Maskierung des Kager.
Prominenter zweiter Strahl. Leichter Hal ux valgus, keine Rigidus-Veränderungen. Etwas inhomogene fleckige Osteopenie. Ankylose DIP 5. einzelne Sesambeine.
Undislozierte intraartikuläre Basisfraktur von MT 5.
Medikamente bei Austritt Novalgin; Tabl 500 mg (Metamizol-Natrium) Voltaren; Drag 50 mg (Diclofenac-Natrium) Fragmin; Inj Lös 5000 E/0.2ml (Dalteparin-Natrium) ProcedereBelassen des OSG Softcast mit lateral erhöhten Fussrand für 6 Wochen. Analgesie nach Bedarf. Abschwel ende Massnahmen. Teilbelastung von 15kg mit Gehstöcken bzw. Rol ator. Thromboembolieprophylaxe mit Fragmin 5000 I.E. bis zur Vol belastung. Vorstel ung zur radiologischen Lagekontrol e in der traumatologischen Sprechstunde in 1 Woche.
Diagnose
Achil essehnenruptur links vom xx.xx.xxxx
Nebendiagnose
Status nach Appendektomie
Therapie
Analgesie
Anamnese
Hausarztzuweisung vom xx.xx.xxxx
. Der Patient habe heute während eines Tennisspiels einen Ausfallschritt gemacht und dabei einen
hörbaren Knal gehört und spürbaren Schlag verspürt. Leichte Belastungen des Fusses seien danach
möglich gewesen, ein Zehen- oder Hackengang hätte nicht mehr durchgeführt werden können.
Eintrittsbefunde
xx- jähriger Patient in gutem AZ und EZ.
Hirnnervenaustrittspunkte (V1, V2, V3) nicht druckschmerzhaft. Pupil en isokor, lichtreagibel.
Schilddrüse schluckverschieblich. LK submandibulär leicht vergrössert tastbar, retroaurikulär, cervikal,
clavikulär o.p.B. Lunge: sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, Lungengrenzen
atemverschieblich. Herz: rhythmisch, reine Herztöne, keine pathologischen Geräusche. Abdomen:
Bauchdecke weich, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche über al en 4
Quadranten. Gefässstatus: Ae. radiales, Ae. popliteae, Ae. tibiales post., Ae. dorsalis pedis kräftig
tastbar. Keine Oedeme. Keine Bruchpforten.
Lokalstatus: Unterbruch der Achil essehne links tastbar, Plantarextension und -flexion links nicht
durchführbar
Medikamente bei Austritt
FRAGMIN Inj Lös 5000 E/0.2ml (Dalteparin natrium) nach BedarfBRUFEN Filmtabl 600 mg (Ibuprofen) * Rep. = repetieren
Procedere
Entlastung an Gehstöcken bis 15kg. Ruhigstel ung im Vacoped. Thromboseprophylaxe mit Fragmin
5000. Analgesie nach Bedarf. Die operative Versorgung durch Dr. x wird für den xx.xx.xxxx
geplant.
Diagnose
Nasenkontusion DD undislozierte Fraktur vom xx.xx.xxxx mit BWS-Kontusion
Nebendiagnose
M. Scheuermann
Therapie
Symptomatisch
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Herr x hat am 13.12.2011 bei einem akzidentel en Zusammenstoss
auf einem Konzert eine Nasenkontusion durch einen weiteren Konzertbesucher erlitten. Anschliessend
sei er gestürzt und mit dem Rücken vermutlich auf dem Knie eines anderen Konzertbesuchers
aufeschlagen. Seitdem fühlt sich die Nase schief an. Bewussltosigkeit, Amnesie und Epistaxis werden
verneint. Erst auf explizite Nachfrage werden zudem Schmerzen im oberen Rückenbereich angegeen.
Eintrittsbefunde
Lokalstatus: Wirbelsäule: axialer Stauchungsschmerz, Druckdolenz über den Proc spinosi der unteren
BWS
Nase: minime Schwel ung, kein Hämatom. Druckschmerz über den knöchernem Nasenbein axial und
rechtslateral. Sensibilität al er Trigeminusäste seitengleich intakt.
Rhinoskopie: kein Septumhämatom
Neurologische Untersuchung: Sensibilität und Motorik orientierend seitengleich intakt. Hirnnerven intakt.
Pupil en isokor, prompte direkte und indirekte Lichtreaktion.
Befunde
Röntgen: BWS ap/lat vom xx.xx.xxxx: Kein Hinweis auf eine Fraktur. Erhaltenes Alignement. Keine
Höhenminderung der Wirbelkörper.
Medikamente bei Austritt
Mefenacid; Filmtabl 500 mg (Mefenaminsäure) * Rep. = repetieren
Procedere
Wir empfehlen Analgesie und abschwel ende Massnahmen für die nächsten Tage. Nach vol ständiger
Abschwel ung Vorstellung beim Hausarzt zur klinischen Kontrol e. Bei Bedarf bzw. Verdacht auf
dislozierte Fraktur kann der Patient jederzeit in die plastische Polikliniksprechstunde zugewiesen
werden.
Diagnose
Schädelprel ung und Kehlkopfkontusion nach einer Schlägerei am xx.xx.xxxx
Therapie
Analgetische Therapie
Anamnese
Selbstzuweisung vom xx.xx.xxxx. Der Patient berichtet um Mitternacht an einer Tankstel e von einem
Fremden angegriffen worden zu sein und dabei Schläge gegen den Kopf, Hals und Kehlkopf bekommen
zu haben. Da er nun Schmerzen beim Schlucken habe und meint der kehlkopf sei verschoben stellte er
sich bei uns vor. Commotiozeichen werden verneint.
Eintrittsbefunde

Lokalstatus: GCS 15, zeitlich und örtlich orientiert. Pupil en isokor, Pupil enlichtreaktion direkt und
indirekt prompt und konsensuel , Augenmotorik al seits intakt und symmetrisch. Keine Doppelbilder.
Schädel Schürfung an der Stirn. Keine DDo über Gesichtsschädel, kein Kalottenkompressionsschmerz.
Freie Kieferöffnung, keine DDo über Kieferköpfchen, keine Okklusionsstörung.
Leichte druckdolenz über dem Kehlkopf, kein Hämatom, Kehlkopf und Thyroidea regelrecht
schluckverschieblich. Enoral reizlose Verhältnisse ohne Hinweise auf eine Blutung.
HWS: Keine DDo über HWS, keine axialer Stauchungsschmerz, Beweglichkeit al seits uneingeschränkt
und schmerzfrei, keine Neurologie in den oberen Extremitäten.
Unauffälliges Atemgeräusch über beiden Lungenflügeln. Kein Thorax- oder
Sternumkompressionsschmerz. Übriger Bodycheck unauffäl ig
Medikamente bei Austritt
NOVALGIN Tropfen 0.5 g/ml (Metamizol natrium) * Rep. = repetieren
Procedere
Analgesie nach Massgaben der Beschwerden. Wir empfehlen eine Wiedervorstel ung bei einem Hals-
Nasen-Ohren-Spezilaisten. Bei Atemnot oder sonstigen Atembeschwerden sofortige Wiedervorstel ung
auf unserer Notfal station.

Source: http://www.jmed.ch/fileadmin/Dateien/jmed/Assistenzaerzte/Berichtvorlagen/Notfallberichte_chirurg.pdf