Bag 32 umbruch 2005 f

Commission clinique et thérapie VIH/sida de l’OFSP VIH, grossesse et accouchement. Mise à jour
des recommandations pour la prévention
de la transmission verticale du VIH
Les progrès accomplis dans le traitement
de l’infection par le VIH permettent de modifier les dans tous les cas et chaque nou-veau-né dont la mère est por- recommandations actuelles. Pour les femmes enceintes porteuses du virus VIH ayant une virémie indétectable besoin d’une chimioprophylaxiepost-partum avec substances an- sous traitement, outre la césarienne primaire actuelle- ment privilégiée, l’accouchement par voie basse est à nouveau envisageable. Les indications de césarienne sont adaptées au cas par cas. L’allaitement reste décon- seillé aux mères infectées VIH séropositives.
Ci-après les principaux fondementsdes nouvelles recommandationssont récapitulés. Les recommanda-tions concrètes présentées dansles encadrés n’ont pas vocation àcouvrir toutes les problématiquesindividuelles. Elles reprennent uni- INTRODUCTION
dés à l’heure actuelle. La recom-
mandation selon laquelle la pro-
cédure à adopter dans les cas
particuliers doit être fixée par un
groupe pluridisciplinaire com-
posé de spécialistes en gynéco
l’Office fédéral de la santé publique logie/obstétrique, infectiologie et
infectiologie pédiatrique reste va -
ACCOUCHEMENT:
26 janvier 2009
CÉSARIENNE PRIMAIRE/
ACCOUCHEMENT NATUREL
antirétrovirale a été décrit une pre- Bulletin 5
cale du VIH de l’année 2004 et à prise dans tous les pays industriali- n’ont pas réussi à prouver l’utilité ̈ ̈ ̈ ̈ ̈ ̈ Commission clinique et thérapie VIH/sida de l’OFSP TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL
PENDANT L’ACCOUCHEMENT ET
PROPHYLAXIE POST-EXPOSITION
(PEP) DU NOUVEAU-NÉ
taux de transmission verticale de 2⁄3.
jettes aux complications post-opé-ratoires telles qu’endométrites, pro-blèmes de cicatrisation, pneumo-nies, infections des voies urinaires,fièvre et anémies [21]. De plus, les RECOMMANDATIONS RELATIVES À L’ACCOUCHEMENT
césariennes primaires nécessitentaussi des hospitalisations plus Il est proposé:
• de laisser l’accouchement se dérouler naturellement en règle géné- rale, lorsque la charge virale est indétectable (< 40 copies ARN-VIH/ml prévoir à l’avance, de manière fiable, sang y compris lors du test effectué à la 36e semaine de grossesse), 26 janvier 2009
si aucune complication n’est à prévoir, et s’il n’y a aucune contre-indi- cation d’ordre obstétrique ou infectieux. Les femmes enceintes doi- vent être conseillées et informées des risques supplémentaires que comporte une césarienne primaire. Lors d’un accouchement par voie basse, la poche des eaux devrait rester intacte le plus longtemps pos- sible et les interventions internes ainsi que les examens microsan- guins intranatals évités; par ailleurs, les forceps ou les ventouses sont à utiliser avec les plus grandes précautions. Lorsqu’une intervention est nécessaire pour sortir le bébé, il convient d’utiliser les forceps car ils ont moins de conséquences sur le nouveau-né que les ventouses (marque de succion). La décision de pratiquer une césarienne secon- daire doit être prise facilement en cas de détresse fœtale ou de durée • de systématiquement pratiquer une césarienne primaire lorsque la charge virale (prise de sang dans la 36e semaine de grossesse) n’est Bulletin 5
mère, il a été démontré que le signeannonciateur le plus fort est la viré- pas connue, ou qu’elle dépasse 40 copies ARN/ml sang, ou lorsqu’une autre condition n’est pas remplie pour un accouchement par voie basse, l’intervention devant être envisagée dans la mesure du possible à partir de la 38e semaine de grossesse. Si, pour des motifs obsté- triques, la césarienne doit être pratiquée sans délai, les risques pour l’enfant (prématurité) [24] doivent être dûment pris en compte; • de systématiquement pratiquer une césarienne primaire également avant la 37 + 0e semaine de grossesse ou lorsque le poids de l’enfant • de systématiquement pratiquer une césarienne primaire chez les femmes présentant simultanément une hépatite C active; • de choisir, chez les femmes enceintes ayant dépassé la 41e semaine de grossesse, entre le déclenchement de l’accouchement et une cé- sarienne primaire selon les critères obstétriques. ̈ ̈ ̈ ̈ ̈ ̈ Commission clinique et thérapie VIH/sida de l’OFSP RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL
PENDANT ET APRÈS L’ACCOUCHEMENT
enfants à une prophylaxie post-ex-position, quel que soit le mode d’ac- 1. Règle générale
• La zidovudine (Retrovir®) ne doit pas faire partie intégrante d’un traite- ment combiné antirétroviral pendant la grossesse. ALLAITEMENT
2. Traitement antirétroviral complémentaire pendant l’accouchement
• Lorsque la réplication du virus est complètement supprimée (< 40 co-
pies ARN-VIH/ml sang), il n’est pas nécessaire d’appliquer un traite- ment antirétroviral complémentaire pendant l’accouchement. Cela vaut aussi bien en cas de césarienne primaire qu’en cas de césarienne secondaire, d’accouchement naturel ou d’accouchement instrumen- tal. Il convient cependant de veiller à ce que le traitement antirétrovi- ral habituel soit également pris le jour de la naissance. • Si la réplication du virus n’est pas totalement inhibée (> 40 copies ARN-VIH/ml sang), une recommandation judicieuse doit prendre en compte, d’une part, les possibilités individuelles (combinaison antiré- trovirale pendant la grossesse, résistance), et d’autre part, le risque d’une transmission verticale du virus à l’enfant. Il incombe au groupe de spécialistes concernés d’élaborer une recommandation individuelle qu’à l’âge d’un an sont recomman-dés si possible [34, 35]. 3. Traitement du nouveau-né après la naissance
• Quel que soit le mode d’accouchement, chaque nouveau-né doit res- ter soumis à une prophylaxie post-exposition (PEP).
• Cette PEP du nouveau-né doit être limitée à quatre semaines (par ana- logie à ce qui est pratiqué pour la prévention d’autres maladies) et commencée dès que possible après l’accouchement. • Le choix du (des) médicament(s) dépend de l’anamnèse thérapeu- tique de la mère ainsi que des risques existants. La décision devrait être prise par l’équipe de spécialistes avant la naissance. 26 janvier 2009
est d’environ 0,9% par mois aprèsle premier mois de la vie [36]. C’estdans les premières semaines après thies ont été décrites chez les taient et des femmes qui n’allai- Bulletin 5
s’explique peut-être par une toxicité souches hématopoïétiques [27, 28].
̈ ̈ ̈ ̈ ̈ ̈ Commission clinique et thérapie VIH/sida de l’OFSP fixer les critères d’une sécurité suf- RECOMMANDATIONS POUR
L’ALLAITEMENT
25 fois supérieures à l’IC50 ont été chez la mère et l’enfant [41, 42].
tuation est radicalement différente.
Annexe 1: Traitement antirétro -
viral pendant la grossesse [57]
cas d’évolution subclinique [52, 53].
26 janvier 2009
autorisées pour le traitement de l’in- l’intégrase: raltegravir (Isentress®)) Bulletin 5
de la sécurité de l’allaitement aussi ticale que de toxicité potentielle son médicamenteuse peut égale- cellules infectées, il a été démontré ternel et la virémie maternelle [55].
̈ ̈ ̈ ̈ ̈ ̈ Commission clinique et thérapie VIH/sida de l’OFSP Annexe 2: Prophylaxie post-
Tableau 1
Substances antirétrovirales pendant la grossesse
exposition du nouveau-né (PEP)
NB en monotraitement uniquement
Substances antirétrovirales
pendant la grossesse
recommandé
non recommandé
Inhibiteurs nucléosidiques de la
transcriptase inverse (NRTI)
abacavir
didanosine
emtricitabin
disponibles pour le nouveau-né sontrares [58]).
lamivudine
(3TC®; dans Combivir®, Kivexa® X3
et Trizivir®)
stavudine
ténofovir
zidovudine
Inhibiteurs non nucléosidiques de la
transcriptase inverse (NNRTI)
efavirenz
de MC sous forme i.v. ou 2 mg/kgde MC p.o. toutes les 12 heures étravirine
névirapine
tationnel ≥ 28 semaines ou pen-
Inhibiteurs de la protéase (IP)
atazanavir
tionnel < 28 semaines, puis do-sage identique toutes les 8 darunavir
fosamprénavir
indinavir
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lopinavir/r
Christoph Rudin, David Nadal, IrèneHösli, Markus Flepp pour la Com- nelfinavir
ritonavir
saquinavir
tipranavir
Membres de la commission cli-nique et thérapie VIH/sida (CCT) Inhibiteurs de l’entrée
enfuvirtide
maraviroc
Inhibiteurs de intégrase
Flepp, Zurich (président); Prof.
Hansjakob Furrer, Berne; Prof. Ber- raltegravir
1) uniquement si HLAB*5701 négatif; réaction d’hypersensibilité potentiellement Bulletin 5
2) Pas en association avec la stavudine; taux maximal de toxicité mitochondriale (cas de lactacidose parfois mortelle durant la grossesse) 100% de résistance croisée entre la lamivudine et l’emtricitabine 4) 100% de résistance croisée entre la lamivudine et l’emtricitabine 5) Pas en association avec la didanosine; taux maximal de toxicité mitochondriale (cas de lactacidose parfois mortelle durant la grossesse) 6) Croissance fœtale réduite et toxicité pour les os observées dans les études précliniques sur l’animal; bonne pénétration du placenta 7) Toxicité rénale: tubulopathies (ténofovir); calculs rénaux (indinavir)8) Tératogénicité observée dans les études précliniques sur l’animal, 3 rapports d’enquête de défaillances du tube neural chez l’homme 9) Manque de données pharmacocinétiques et d’expériences cliniques durant la 10) Poursuite de la thérapie (Th) o.k.; ne pas commencer le traitement si CD4 >250/mm3 pour cause de toxicité hépatique potentiellement mortelle 11) Objections théoriques pour cause de taux de bilirubine accrus chez les nouveau-nés 12) Alternative au lopinavir/r, moins efficace que le lopinavir/r 13) Minidosé en cas d’utilisation comme bloqueur du CYP3A4 pour d’autres IP14) Utilisation comme IP obsolète pour cause d’intolérances fréquentes notamment ̈ ̈ ̈ ̈ ̈ ̈ Commission clinique et thérapie VIH/sida de l’OFSP Bibliographie
11. Kind C., Rudin C., Siegrist C.-A., Wyler 24. Morrison JJ, Rennie JM, Milton P.
timing of elective caesarean section.
25. Connor E.M., Sperling R.S., Gelber R., 12. The International Perinatal HIV Group: l’Office fédéral de la santé publique sion: a randomised clinical trial. Lancet 14. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/ l’Office fédéral de la santé publique over the first 8 years of life in children 29. Blanche S., Tardieu M., Rustin P., et al.: Marincovich B, Garcia S, Rodriguez C.
30. E.R. Cooper, S. DiMauro, M. Sullivan, 26 janvier 2009
6. Barreiro P, del Romero J, Leal M, et al.
19. Hebert PR, Reed G, Entman SS, et al.
32. Tovo PA, Chiapello N, Gabiano C, et al.
l’Etude de cohorte suisse VIH mère – Bulletin 5
21. Fiore S, Newell ML, Thorne C, et al.
35. Commission de nutrition de la Société 22. Cu-Uvin S, Snyder B, Harwell JI, et al: 36. The Breastfeeding and HIV Internatio- 10. Vernazza PL, Hirschel B, Bernasconi E, 23. The International Perinatal HIV Group: médecins suisses 2008; 89: 165-169.
̈ ̈ ̈ ̈ ̈ ̈ Commission clinique et thérapie VIH/sida de l’OFSP Ditrame Plus, Abidjan, Côte d’Ivoire.
mother-to-child transmission of HIV.
infant feeding. AIDS 2003, 17: 407-414.
26 janvier 2009
56. Bertsche T., Haas M, Oberwittler H, et 57. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/ the Drug Resource EnhancementAgainst AIDS and MalnutritionProgram. J Acquir Immune DeficSyndr 2007; 44: 286-291 45. Koulinska IN, Villamor E, Chaplin B, et Bulletin 5
associated HIV-1 through breast-feeding. J Acquir Immune Defic Syndr.
2006; 41: 93-99.
son BA, et al. Association of levels ofHIV-1-infected breast milk cells andrisk of mother-to-child transmission. JInfect Dis. 2004; 190: 1880-1888.
Lockman S, et al: Highly ActiveAntiretroviral Therapy Started duringPregnancy or Postpartum SuppressesHIV-1 RNA, but Not DNA, in BreastMilk. The Journal of InfectiousDiseases 2005; 192: 713-9 Randall M. Goldblum RM: Immunolo-gic factors in human milk during the

Source: http://neonatologie.ch/assets/pdf/2009_-_HIV__SS___Geburt_-_Update_f.pdf