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Ponencia obstétrica: pérdidas embriofetales de repetición Evacuación uterina en la muerte fetal del 2º y 3er trimestre
A. González González, E. Cabrillo Rodriruez, F. Magdaleno Dans Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz. Madrid. Universidad Autónoma INTRODUCCIÓN
las tres está libre de efectos colaterales. Las complicaciones habi-das con la administración de PGF han sido graves y la respuesta La interrupción del embarazo ni es un procedimiento fácil ni está contráctil exagerada y poco fisiológica. Ha dejado de utilizarse. La exento de algunas complicaciones. El día que estén perfectamente PGM-15 es difícil de manejar y tiene notables efectos colaterales aclarados los mecanismos que ponen en marcha el proceso del posiblemente por su lenta degradación biológica. También ha deja- parto, el problema seguramente se podrá resolver con más faci- Con la PGE se ha logrado la menor incidencia de anomalías con- Si se acepta la teoría de que es el propio feto, mediante la actua- tráctiles y el mayor porcentaje de resoluciones del embarazo antes ción adecuada de su eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, el que de las 24 horas. El tiempo las ha puesto a todas en su sitio y es la contribuye fundamentalmente al inicio de su propio parto, es difí- familia de las PGE, principalmente las PGE-2 (Dinoprostona) las cil precisar bajo qué mecanismo se inicia la dinámica uterina cuan- que se emplean actualmente con más asiduidad. Su aplicación do el feto fallece a lo largo de la gestación y quien es capaz de vaginal o intracervical en forma de gel (Prepidil) o en dispositivos suplir farmacológicamente su actividad hormonal. Mientras se que permiten a la vez su liberación y recuperación (Propess) han revelan estas incógnitas, la actividad obstétrica nos enfrenta dia- riamente a inducciones difíciles y arriesgadas.
Dentro de la familia de las PG asistimos hoy por hoy, al naci- A nadie se le escapa la compleja problemática de la inducción miento de un nuevo fármaco, el denominado misoprostol (PGE-1) del parto tras la muerte fetal. Habitualmente la práctica diaria nos que, aun a falta de la autorización pertinente oficial para su aplica- enfrenta a una doble problemática, la de una fibra muscular uteri- ción clínica, ha mostrado sobradamente su eficacia en los ensayos na «insensibilizada» y unas desfavorables condiciones cervicales.
realizados. Se harán más adelante algunas consideraciones.
No queremos olvidarnos, para terminar este capítulo, de otros EVACUACIÓN UTERINA. RECUERDO HISTÓRICO
procedimientos empleados en el segundo trimestre para favorecerla dilatación cervical como son los denominados dilatadores osmó- En nuestra clínica, el capítulo de la inducción del parto ha recibi- ticos (Lamicel y Dilapan). El Lamicel (Cabot Medical Co) es un do siempre una especial atención. Desde los primeros años de polímero sintético del alcohol polivinilo. El Dilapan (Medical nuestra práctica, hemos utilizado diferentes procederes y métodos Sorevan) está hecho con un polímero hidrófilo de poliacrilnitrilo.
que han ido modificándose a tenor de los nuevos descubrimientos Ambos se colocan intracervicalmente y actúan absorbiendo líqui- y perfeccionamientos técnicos, siempre en aras de conseguir los do del tejido cervical con lo cual se ensanchan y ejercen una pre- resultados clínicos más satisfactorios con el menor número de sión positiva sobre el cuello que acaba por dilatarse mecánica- Las primeras experiencias de nuestro grupo en este campo arran- Se suelen utilizar al comienzo del segundo trimestre y suelen can de mediados de los años 70, con trabajos de Ezcurdia, De la conseguir una dilatación de 8-12 mm en 2-4 horas con lo que faci- Fuente, González González, Olaizola y, fundamentalmente, los de litan la posterior evacuación quirúrgica. Estos productos son más Iglesias Goy.(1,2,3,4,5). Así pues, nuestra experiencia clínica en la eficaces y rápidos que la laminaria. Se pueden usar aisladamente o evacuación uterina cuando se producía la muerte fetal es amplia y tras la utilización de PG intracervicales con lo cual se logra una Lejanos quedan ya los primeros tiempos en que la colocación de tallos de laminaria era el único proceder asequible en aquellas CONDUCTA EXPECTANTE
situaciones clínicas en las que a la muerte fetal se sumaba unembarazo pretérmino y unas condiciones cervicales extraordina- Según el ACOG(9) una de las indicaciones habituales de la induc- riamente desfavorables. Los dilatadores mecánicos quedaban reservados para embarazos más precoces, menores de 16 semanas.
Es bien sabido que en aproximadamente dos de cada tres emba- Las histerotomías alrededor de la semana 20 de gestación han sido razos en los que el feto ha sucumbido, el parto comienza de forma espontánea en un plazo de 10 a 12 días(16). No obstante, también se Más tarde adquirimos gran experiencia en la aplicación del sabe que en estas circunstancias, la gestante no está libre de com- denominado método de Aburel consistente en la inyección intraam- plicaciones. Algunas tan serias y graves como la coagulación intra- niótica de suero salino hipertónico. En los embarazos con feto del vascular diseminada por paso de tromboplastina a la circulación segundo trimestre, se lograba un porcentaje de evacuaciones de más del 85%. Sin embargo, no estaba exento de riesgos y aun rea- Por esta circunstancia y porque la situación de espera se puede lizado con pericia, resultaba peligroso por las graves complicacio- volver psicológicamente insoportable para la paciente, esta postu- nes maternas derivadas de la inyección del suero fuera de la cavi- ra se aplica muy pocas veces en la práctica. Por otra parte, tampo- dad uterina. En la literatura se describieron muertes maternas y el co se puede garantizar que esta demora desempeñe un papel favo- recedor de la modificación cervical. Antiguamente se tenía la espe- Con la llegada años más tarde de las prostaglandinas (PG), se ranza de que en ese tiempo el cérvix se volviera más favorable y inicia una etapa, que aún continúa, en la que se gana en efectividad resultara más fácil la evacuación uterina.
y se reducen expectacularmente los riesgos maternos. La utiliza- En caso de acogerse a esta conducta, es obvio que se procurará ción de la PGF-2α, PGM-15 y sobre todo la PGE fue decisiva en un exquisito control y seguimiento clínico, bioquímico y hemato- la resolución de la mayor parte de los embarazos con feto muerto, lógico de la paciente y que se procederá a la inmediata inducción principalmente en el segundo trimestre de la gestación. Ninguna de del parto en cuanto aparezca la mínima complicación. En los tiem- XVIII Congreso Español de Medicina Perinatal pos actuales, esta postura es difícil de mantener y, por lo tanto, no gran protagonismo para la evacuación uterina en estas edades de la somos partidarios de ella a menos que haya causas razonables que gestación la utilización preferentemente por vía vaginal del miso- prostol para facilitar la maduración y apertura cervicales. A pesarde que faltan muchos estudios relacionados con la seguridad del CONDUCTA ACTIVA NO QUIRÚRGICA
producto y la dosis más eficaz, la literatura y las revisiones al res-pecto van siendo muy abundantes(20).
A. Gestaciones a término. La inducción del parto en los casos de
Se trata de un fármaco preferentemente utilizado en procesos feto muerto ofrece pocas dudas cuando se trata de una gestación gástricos de tipo ulceroso, un análogo de la PG1, que se ha mos- de más de 37 semanas. Si el cuello es favorable se debe optar trado extraordinariamente eficaz, aplicado en el fondo de saco directamente por la administración de oxitocina a las dosis y siste- vaginal. Produce una dinámica uterina que conlleva la maduración máticas habituales señaladas por la SEGO(11). La rotura artificial de y dilatación cervicales en pocas horas. Las pautas de administra- la bolsa se efectuará en el momento más adecuado, cuando se ción oscilan entre los 200 y los 800 µg y se puede emplear tanto entienda que pueda ser más efectiva para activar la dilatación. No por vía vaginal como por vía oral.
se recomienda antes de que el cuello se haya borrado completa- Herabutya(21) emplea 600 µg por vía vaginal que repite cada 12 horas hasta lograr la evacuación uterina. Jain y Mishell(22) emple- Con cuello desfavorable y en ausencia de contraindicaciones, an misoprostol y laminaria conjuntamente para la terminación del somos partidarios de utilizar primero un gel de prostaglandinas (E-2 embarazo en el segundo trimestre(24). La asociación de misopros- preferentemente) por vía vaginal para lograr su maduración y tol con mifepristona como hacen Bygdeman et al(19) y le Roux(23) lograda ésta, pasar a la administración de oxitocina(12,13).
no tiene razón de ser para los casos de feto muerto. Ngai et al(24) Habitualmente no empleamos PG por vía sistémica. Si es necesa- en China han comparado la eficacia del misoprostol por vía oral rio se puede repetir el gel de PG cada 12-24 h individualizando (400 µg cada 3 h) versus 200 µg por vía vaginal llegando a la con- clusión de que ambos procederes son altamente eficaces y segu- B. Gestaciones pretérmino. Cuando se trata de un embarazo de
ros. Empleado en casos de feto vivo esta droga tiene efecto tera- menos de 37 semanas, el procedimiento resulta más difícil y com- tógenos(25). Según Srisomboon y Pongpisuttinum(26) el porcentaje plicado. La especificación pormenorizada de una determinada de éxitos aplicado en gestaciones entre 14 y 28 semanas llega conducta, en dependencia de las semanas de gestación, no es fácil, hasta el 97% a las 24-48 desde el momento en que fue adminis- así que daremos normas generales teniendo en cuenta naturalmen- te esta variable. Hay dos puntos esenciales en el proceso de la Puede producir taquisistolias secundarias debido a que la droga inducción: la maduración y la dilatación cervicales. Cada día hay se acumula. La incidencia de roturas uterinas no es muy elevada más evidencia de que la primera es un paso obligado y eficaz para lograr la deseada evacuación uterina(15).
Se trata posiblemente, a la vista de estos datos, de la droga más En gestaciones entre las semanas 20 y 28, nos inclinamos por la útil de todas las actualmente disponibles por el ginecólogo a la hora maduración sistemática del cuello mediante la aplicación sistemá- de manejar el estado del cuello uterino. Ninguna de las PG hasta tica intravaginal de prostaglandinas tomando naturalmente todas ahora utilizadas y estudiadas clínicamente se comporta de forma tan las precauciones pertinentes en cuanto a la situación clínica de la rápida y eficaz. Tiene, sin embargo, el problema de que su uso espe- paciente, muy especialmente su situación cardiovascular y el esta- cífico para el campo ginecológico ni está autorizado ni es recomen- do de la coagulación. Estas constantes se deben monitorizar con- dado por el laboratorio fabricante. Su empleo en nuestro país se hace tan sólo en especiales circunstancias y acogiéndose a la fór- Recomendamos y utilizamos habitualmente la PGE-2, 0,5 mg de mula de « uso compasivo» contando naturalmente con la autoriza- dinoprostona en forma de gel (Prepidil ) o bien 10 mg de dino- ción pertinente de la propia paciente y del Ministerio de Sanidad.
prostona en dispositivo especial de liberación-recuperación Nuestra experiencia es ya grande y nos parece el mejor método (Proppess) cada 12-24 horas hasta lograr la maduración adecuada.
que se puede utilizar para la evacuación uterina en aquellos casos Posteriormente, al igual que en las gestaciones a término, procede- de gestaciones del segundo trimestre con cuello desfavorable. Muy concretamente nos ha servido de gran utilidad en los casos en que Según Rath(14) en su departamento de obstetricia de la la muerte fetal se ha producido tras la realización de cualquier pro- Universidad de Götingen para la terminación del embarazo con cedimiento invasivo de diagnóstico prenatal. Cuando estén salva- feto muerto en el segundo trimestre se emplea un protocolo en el dos estos escollos burocráticos actuales, estamos seguros de que su que tras la exclusión ecográfica de una placenta previa, se procede utilización se va a generalizar irremediablemente. La experiencia a la maduración cervical administrando 500 µg de PGE-2 intracer- acumulada en otros países como Cuba, Brasil etc., donde se ha pro- vical que se puede repetir si es necesario a las 6-8 horas como paso bado exhaustivamente, avalan su rentabilidad(27).
previo a la verdadera inducción, lo que se denomina «pretrata- Más allá de la semana 28, las inducciones se deben realizar uti- miento del cuello». El éxito de este proceder oscila del 67 al 95% lizando las PG y la oxitocina en la secuencia adecuada a las con- considerando como tal la evacuación uterina en un plazo de 24 a 36 horas. Utilizan sistemáticamente anestesia epidural.
Procediendo de esta forma, las complicaciones son mínimas y el CONDUCTA ACTIVA QUIRÚRGICA
porcentaje de histerotomías es mínimo. Las prostaglandinas pue-den producir náuseas, vómitos y diarrea como efectos secundarios A pesar de todo lo dicho hasta ahora, es evidente que puede darse en aproximadamente el 5% de pacientes.
la eventualidad de que la inducción fracase de forma repetida. Si Lo que parece actualmente claro es que la oxitocina no es de esto ocurriese, lo que es actualmente excepcional y se considera- gran eficacia para la maduración cervical y que la preparación del sen agotadas todas las posibilidades «médicas» puede que haya cérvix con prostaglandinas, como paso previo a la inducción, que recurrir a procedimientos más expeditivos como la histeroto- resulta de gran utilidad en la clínica (Keirse)(18,19).
mía. Con la despenalización del aborto en nuestro país hasta la Alrededor de la semana 20 es cuando la evacuación uterina semana 22, estas situaciones parecen haber aumentado. La expli- resulta más difícil y complicada. Últimamente está adquiriendo Ponencia obstétrica: pérdidas embriofetales de repetición BIBLIOGRAFÍA
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Source: http://sen.onmedic.net/Portals/0/25-27ponencias.pdf